【经验交流】往事追忆—我眼中的神经内科

掐指一算，从硕士入学起，接触神经科已六年有余。神经科学博大精深，自问不敢造次来高谈阔论，否则止增笑料耳。但是认为也该写下一点东西，一方面算是六年来自己的一点小小感悟，另一方面也便于自己承前启后，继往开来。
感悟1—定位与定性
神经内科疾病种类繁多，可谓包罗万象，初学者往往深陷囫囵，在海量的疾病中不知所措，面对形形色色的病人更是如此，不知从何下手；或者管中窥豹，理不清患者病情全貌。如此一来，往往易于漏诊、误诊。犹记得自己第一次接诊的患者，因病人主诉为“肢体僵硬、无力”“肌肉抖动”，查体后也确实发现患者存在肌张力升高，便草率拟诊为ALS，结果患者是位早期的PD患者。原来自己从一开始就定位错误，将锥体外系症状错看为肌肉失神经病变，误将运动迟缓视为肌无力，将震颤理解为肉跳，然后一直错下去。由此可见，没有准确的定位，就没有后来的准确定性。而欲做到准确无误的定位，牢记神经科疾患的症状、体征并配合神经解剖知识是关键。总而言之，神经科的疾病离不开“349”。3类病灶——局灶性、弥漫性、系统性，4种症状——破坏、刺激、释放、失联络，9大类疾病——M（代谢）i（炎性）d（退行）n（肿瘤）i（感染）g（内分泌）h（遗传）t（中毒/外伤）s（卒中）。
感悟2—欲成“神”功，先练“内”功
一名优秀的内科医师，不一定是一位优秀的神经科医师；然而，要成为一名出色的神经科医师，必定要先有扎实的内科功底。神经科学是在内科的基础上衍生而来，大多数神经科疾病的病因都有内科疾患的影子。假如你不了解亚急性心内膜炎有全身各处栓塞的发生，就不会明白为何有的患者接连出现脑梗死、急性腹痛、下肢坏死；假如你不了解干燥综合征可以继发淀粉样变、肾小管酸中毒，就难以理解有些患者反复低钾发作、异常碱性尿；假如你不了解卟啉病可以出现间歇性神经精神症状、发作性腹痛，就不会去暴晒反复急腹症样发作+发作性神经功能异常的患者的尿液；如果你不了解莱姆病导致的皮肤、心脏、周围神经病变，就不会去探查类GBS患者的心电图、心超及皮肤红斑；如果你不知道骨折后可以出现脂肪栓塞，就会疑惑于外伤后患者出现急性梗塞。相似的例子还有很多。只有勤练内科，甚至外科、儿科、传染科，才能站在更高的平台上去分析、探索神经科。
感悟3—拿得起，放得下
所谓拿得起，就是在诊断疾病的最初，要尽可能的联想可能的病因，一一罗列出来；放的下，就是敢于舍弃一些可能性小的疾病，从而避免处处留情，而要有的放矢。比方说， 临床上遭遇一单侧上睑下垂患者，血管性疾病（动脉瘤、后循环卒中）、内分泌疾病（糖尿病性眼肌麻痹）、自身免疫性疾病（重症肌无力）、肿瘤性疾病（副肿瘤综合征）、遗传性疾病（线粒体脑肌病、眼咽型肌营养不良）、感染性疾病（海绵窦感染）、代谢性疾病（Wernicke脑病）等均可造成类似症状。但是如果是存在瞳孔散大、对光反射消失，就要排除不累及瞳孔括约肌的MG、Wernicke脑病、糖尿病性眼肌麻痹、肌营养不良；如果患者是青年人，急性起病，就要排除慢性、隐匿病程的眼咽型肌营养不良。相比拿的起，放的下更考验神经科医生的临床思维和知识储备，只有足够熟悉，才能自信的将一些似是而非的诊断加以剔除，从而缩小疾病范围，为最终的诊断打下扎实基础；反之，若是犹豫不决，卒中也像，脱髓鞘也像，代谢病不能除外，肿瘤需要排除，于是乎将9大类疾病一网打尽，那多半是无功而返，难以窥得疾病真貌，更不用提治病救人了。
感悟4—大胆设想，小心求证
在神经科疾病的诊断过程中，天马行空般的思维和严谨求实的作风，两者缺一不可，尤其在当前的医疗环境中，更是需要如履薄冰，一招不慎就可能满盘皆输。就拿最常见的卒中来说，再有经验的教授，也不能在缺乏头颅CT的情况下评估患者是缺血性还是出血性卒中；一个看似很常见的低钾性周期性麻痹，若是初诊患者，静脉补钾治疗最好在检查结果排除高钾周期性麻痹之后进行；一个言语不能的患者，除了常规头颅影像学的检查，别忘了询问患者有无外伤史；年青的精神异常患者，在没有排除器质性疾患如颅内感染、肝豆、颅内占位的情况下，千万不要贸然下精神分裂症的诊断。也许你的直觉是对的，但是多做一项检查，多询问一些病史，对你的诊断有益无害。俗话说，每日三省其身。我们在诊断疾病的时候，多思考自己诊断的支持点、不支持点，不断的根据病情变化调整策略，千万不要过于自信，否则，就有可能一条道路走到黑，到时候害人害己。
最后，再次感叹神经内科疾病之多、诊断之难，以至于一些老教授、泰斗感叹“越看越不会看病”。然而，路是人走出来的。所谓前人栽树，后人乘凉。现今，知识爆炸、信息爆炸，使得年轻医师可以博览群书，甚至足不出户阅尽天下病例。因此，相信只要持之以恒的不断学习、实践，将来战友们必能从容面对每一位患者，并为之排忧解难。