【白内障讨论】人工晶体选择、应用体会；近期避“高端IOL

“高端人工晶体”不是白内障防盲手术的主流选择
近年，多项眼病流行病学调查表明，白内障仍然是目前我国最常见的致盲目眼病，占致盲原因的50%以上。目前我国完成白内障手术量约150万台。患者无法支付手术费用是原因之一，特别是超声乳化白内障吸除联合“高端”人工晶体（intraocular lens,IOL）植入术的费用。所谓“高端”IOL，其实是为了克服传统IOL缺少调节、有像差、不能消除散光等不足，在新材料和新技术基础上，厂家生产并应用到临床上以拓展功能为特点的新型IOL，也有人称之为功能性IOL。目前临床上使用“高端”IOL主要包括非球面IOL、多焦点IOL、散光IOL及同时具备以上三项功能的非球面多焦散光IOL，还有可调节型IOL。从白内障复明角度看，价格较高的折叠式IOL（包括防蓝光IOL）也可称之为“高端”IOL。
一、IOL使用的材料：
1.PMMA--
聚甲基丙烯酸酯：缺点为硬度高，需要较大手术切口，并对角膜内皮有一定程度的损伤；YAG激光可损伤其光学部分
2.
硅胶--甲基乙烯硅油--silicon：缺点容易产生静电，导致眼内代谢物粘附；较易引起后发障；易被YAG激光损伤
3.
水凝胶--聚甲基丙烯酸羟乙酯--Hydrogel：三片式IOL。缺点：毒性晶体综合症；水凝胶网状结构可使眼内代谢产物聚集于光学部分，改变IOL光学特性，降低透明度
4.
丙烯酸酯--Acrylic：目前临床最好的可折叠IOL。包括亲水性和疏水性两种。
对于亲水性后发障发生率较高；疏水性可抑制后发障，但高折射率可产生较多的术后眩光等不良反应。人工晶体的形态主要包括5-6mm的光学部分和周边的支撑部分。
二、IOL分类：
1.
根据固定位置：前房固定型、虹膜固定型、后房固定型
2.
手术切口分类：硬性IOL、可折叠IOL
3.
功能分类：折射和衍射型多焦点IOL、可调节IOL、非球面IOL及蓝光虑过性IOL

三、白内障复明手术慎用“高端”IOL之理由：
1、IOL类型不是决定白内障患者术后视功能的主要因素
白内障患者植入传统IOL与植入“高端”IOL术后视功能相似，国内外已有较多的临床病例对照研究表明，植入国产或进口的传统硬性聚甲基丙烯酸甲酯与植入进口折叠式IOL，白内障患者术后的远期视力、对比敏感并发症并无明显差别，所以白内障复明手术，特别是贫困白内障人群没有必然选择“高端”IOL。
2、影响白内障患者术后视功能的因素很多，如IOL的准确计算；精确手术操作，确保IOL完全居中于晶状体囊袋内；尽可能避免术中术后并发症。在此基础上，选择合适的IOL，而不一定选择“高端”IOL。
3、多数白内障患者目前尚无法支付“高端”IOL等手术费用
人民生活水平虽然有大幅提高，但2012年全国人均国民生产总值（gross national product,GDP）仅为38.354元，较贫困的10个省人均GDP仅27.751元。尽管城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗也有了长足进步，但能给予白内障患者手术报销的比例仅仅占手术费的50%左右。“百万贫困白内障患者复明工程”国家补偿费用还不足1000元。然而，不同的“高端”IOL价格却高达3000~10000元。可见目前大多数白内障患者的经济能力尚不足于支付“高端”IOL费用。白内障贫困人群就更难以负担高额白内障手术费用。所以无论从大规模白内障防盲目角度，还是从卫生经济学角度（如“性价比”），我国现阶段农村和贫困地区开展白内障复明手术时，既要避免应用“高端手术技术（如超声乳化白内障吸除术、激光白内障吸除术），又要避免使用“高端”IO，以使更多患者有机会在低成本下接受白内障手术复明。
4、“高端”IOL在临床上仍然存在缺陷和不足
事实上目前上市的“高端”IOL或多或少存在缺陷，仅适用于某些白内障特殊人群，并不适合多数白内障患者。既使适合植入“高端”IOL的患者，术后的视觉质量也并不像医生和患者所期望的那么好，其根本原因在于目前的“高端”IOL规格基本一致，并非根据我国白内障患者眼部具体性况而个性化定制，所以“高端”IOL并不一定能满足所有患者的屈光和调节功能。新型“高端”IOL在带来早期和远期“全程”视力的同时，也引发了新的潜在临床问题。例如：（1）多焦点IOL在获较好远、近视力的同时，由于有限光学面的限制，可致视觉质量下降和视觉混乱。有15.0%~76.3%的患者出现眩光与光晕现象，从而会妨碍夜间驾驶能力，严重者甚至需取出IOL。植入多焦点IOL者，暗光下的对比敏感度反而不如单焦点IOL、精细近视力也有损失。因此，经常夜间驾驶、暗光下工作、中高度近视、散光、弱视儿童、精细近视力工作者、有眼底病变或眼内手术史者不宜植入多焦点IOL。（2）非球面IOL：不同厂家的非球面IOL的材料、设计、Q值有所不同，而白内障患者的角膜像差又有很大的个性差异。因而，盲目性植入同样的非球面IOL，可能会导致部分患者术后全眼像差增加，视功能反而会降低。例如，角膜像差小或负像差及角膜存在瘢痕、角膜屈光手术后患者就不宜植入负像差的非球面IOL。非球面IOL发挥功能还有依赖于大瞳孔。因此，瞳孔不易扩大的老年人，特别是术中出现容易引起术后IOL偏位的并发症，如悬韧带离断、后囊膜破裂、皮质残留、IOL襻变形等则也不适合植入非球面IOL。（3）可调节型IOL：植入可调节型IOL术后6个月左右患者将逐渐失去调节功能，此后该型IOL仅相当于传统的IOL。
总之，由于目前白内障患者植入传统IOL与植入“高端”IOL术后视功能相似、影响白内障患者术后视功能的因素众多、“高端”IOL在临床上仍然存在不少缺陷和不足、我国多数白内障患者目前尚无法支付“高端”IOL等手术费用，现阶段，我们在开展白内障复明手术时应该首选传统的聚甲基丙烯酸甲酯IOL（包括国产）。慢性葡萄膜炎、糖尿病、青光眼、晶状体囊袋异常者尽量不使用硅凝胶IOL，而应该植入肝素表面处理等IOL。当然白内障手术慎用但并非不用“高端”IOL，如青光眼滤过术后可选择折叠式IOL、经常在暗环境下的工作者（如夜间驾驶员）可考虑植入非球面IOL。可见，白内障复明手术选择IOL时，除考虑患者的经济条件外，也要考虑患者眼部和全身的具体情况的生活需求以及术中、术后可能出现的并发症等情况，因此，我们医师和白内障患者均应清醒地认识目前“全功能的IOL并不存在”，最适宜才是选择IOL的根本原则。