【白内障讨论】飞秒激光白内障手术的初步经验

我们目前也只进行了20余例飞秒激光辅助的白内障手术（femtosecond laser assisted cataract surgery，FLACS），因此，只能和各位站友谈谈非常粗浅的经验：

1.我们使用的是LENSX激光机（ALCON），能进行的操作步骤包括角膜切口、前囊膜切开和晶状体线状劈开和圆柱状切开。

2.飞秒激光的特点：
（1）飞秒激光分离组织基本原理是点爆破，将组织中一个点爆破后会形成一个小的分离点，将许多点连起来就是一条线，将很多线连起来就是一个面。飞秒激光点爆破的直径是以微米计的，因此，要做一个角膜切口（平面）、囊膜切开或晶状体劈开就需要许多个点爆破，这就需要激光发射的速度非常快，才能使花费的时间不至于过长。飞秒激光是发射频率最快的激光，每个脉冲所需要的时间仅仅为800-1000fs左右，1fs(飞秒）=0.000000000000001s(秒），因此，1秒钟大约可以发射100000000000个脉冲，如果这些脉冲都能形成点爆破，就能形成这么多个分离的点。当然，有很多脉冲不能形成点爆破（容我稍后解释）。飞秒激光的原理是基于点爆破，而每个点的直径又只有几微米，因此，形成的面也是非常薄的。所以飞秒激光做的劈核（CHOP），和超乳刻槽的宽度不可同日而语。超乳刻槽的宽度一般要求1.5-2个超乳头的宽度，飞秒劈开时却只有几个微米宽。这导致做FLACS时并不容易将核顺利掰开，你的超乳针头和chopper都没地方放，别说放到槽底部了，根本就没有槽。点爆破后会产生气泡，你必须先将晶状体核内的气泡释放出来，干扰视野。
（2）飞秒激光是激光，波长在1020nm左右（红外），激光也是一种光，因此，凡是晶状体前面会影响光线通过的问题都不适合FLACS。如圆锥角膜、角膜混浊、过宽的老年环、前房积血等。由于是光，对于不透明的巩膜，飞秒激光做不了切口。因此，飞秒激光只能做透明角膜切口，如果要做巩膜隧道切口，不能用飞秒激光做。颜色太深的核比较难切开。
（3）目前飞秒激光的患者接口（PI）是统一的，没有大小的差别，这个PI像一个漏斗，下方的部分是圆形的，这个圆的直径是固定的，有部分睑裂很小的患者装不进去，所以，选择病例时需考虑睑裂大小，太小的不能做FLACS。
（4）各个步骤可以选择，参数可以设置。比如有些患者可以选择只做囊膜切开，而不需要做角膜切口和晶状体切开。这个是允许的。所以，周边角膜不透明、硬核等并不是绝对禁忌证。切口长度和角度，撕囊口大小，劈核方式、长度和数量等都可以设置。
（5）撕囊是飞秒激光与手工相比最大的优势，我们选择了各种手工撕囊的困难情况，撕囊成功率100%（当然，随机误差不可忽视，毕竟才20余例）。我们选择的困难情况包括皮质液化、外伤性白内障、全白白内障、水眼等。外伤性白内障的问题在于术前无法判断后囊是否已破，术中发现后囊已经破裂，还是做了玻璃体切除，但是前囊撕囊完整，IOL植入睫状沟。对于全白白内障和皮质液化的白内障，同期我们熟练医生的手工撕囊成功率也不到50%（手工撕囊的病例还是很多，样本含量够大）。考虑到FLACS的费用比手工超乳贵很多，我觉得未来可能更多的是应用于这些困难情况。
（6）目前，LENSX只有英文版。所以，建议大家多学点医学英语，尤其是本专业的。实在不行，起码搞懂机器里的英文。
（7）为了确保达到目的，必须要“补偿”，比如说要确保切开前囊膜，必须在囊膜前后也打一些激光，这就是“补偿”，为了确保角膜切口切透，到达前房，打激光时必须从内皮向前房内延伸一段距离，这也是“补偿”。为了安全起见，切开晶状体时要防止切到前后囊膜，因此，打激光时前后必须预留一段空间不能打激光。这些参数也是可以设置的，不过一般已经默认了，可以不必调整。切开不同的组织（角膜、囊膜、晶状体）所需要的能量不一样，也可以设置，同样已经默认了，可以不调整，但根据核的颜色增减能量也是有必要的。