《外科学精要》—泌尿生殖系统疾病（5）

阴茎
解剖
阴茎由两个海绵体组成，它们被纤维组织包裹，并被皮肤覆盖。每个海绵体有一层厚纤维囊，这层白膜组成了周围的海绵窦。耻骨联合以远的海绵体被阴茎中隔分为并排的两条。近段的海绵体在坐骨至处融合。尿道海绵体位于腹侧，远端伸展为龟头。尿道被尿道海绵体包围，经过龟头，形成了尿道远端的开口。三个海绵体被Buck筋膜和皮肤覆盖，缺乏体毛和脂肪。阴茎皮肤越过龟头形成包皮。
主要血供来自阴部内动脉的分支，后者是髂内动脉的分支。静脉经背侧深、浅静脉引流入髂内静脉。龟头、尿道海绵体及远段阴茎海绵体的淋巴液引流入髂腹股沟深、浅淋巴结。近段阴茎海绵体和后尿道淋巴液引流入髂内淋巴结。
创伤
阴茎会发生钝器伤、穿通伤、撕脱伤、绞窄伤、烧伤、裂伤及咬伤。创伤机制考虑尿道完整性破坏时应逆行探查尿道。仔细体格检查当然重要。怀疑尿道伤时应行逆行尿道造影。考虑睾丸伤时，睾丸超声检查是有效的。
阴茎穿通伤的处理因创伤的表现、程度及尿道或海绵体的受伤部位而异。刀导致的裂伤，若切口干净，可以直接闭合。前尿道伤可以立即修补或于耻骨上置管延期修补。经冷藏保存的完全离断的阴茎可以用显微手术修复，不能修复者行部分阴茎截除术。累及睾丸的创伤需手术探查。
阴茎皮肤撕脱伤可因衣服或机械所致。皮肤及Buck筋膜浅面的疏松结缔组织撕脱而深部组织完整。环形撕脱可致淋巴回流障碍，引起远端慢性皮肤水肿。去除伤部远段皮肤直至冠状沟，刃厚皮片移植，美容效果良好。
阴茎烧伤原因是火焰、化学物质或电烧伤，处理同其他部位的烧伤。为尽量保存阴茎组织，应慎重行广泛清创。不应在尿道长期置管，以免尿道腐蚀。若需留置尿管72小时以上，应在耻骨上置管。
恶性疾病
癌前病变
有五种，粘膜白斑病、干燥性龟头炎、Bowen病、凯腊增生性红斑、巨大尖锐湿疣。粘膜白斑病表现为白斑和显微镜下的棘皮症，角化过度和角化不全。干燥性龟头炎表现为苍白、营养不良、水肿。组织学上表现为丰富的无定形胶原和淋巴细胞浸润。治疗包括切除和表面涂抹甾类化合物。Bowen病表现为单个红斑，位于阴茎干上。25％的Bowen病患者伴有内脏的恶性病变。凯腊增生性红斑表现为隆起的、鲜红的、边界清楚的位于龟头或冠状沟处的斑块。Bowen病和凯腊增生性红斑，组织学上均表现为原位癌，可以用YAG激光烧灼、局部切除、局部涂抹5-Fu治疗。巨大尖锐湿疣可表现为外部生长的癌变，大体上与鳞癌难以区别。组织学上这些病变与尖锐湿疣相似，但前者肿瘤侵入深层组织。
鳞状细胞癌
在美国少见，但湿热地区多见。个人卫生不良、包皮过长等是其病因。出生时即行包皮环切术者很少发生阴茎癌。该病多发生于60－70岁，表现为阴茎溃疡、坏死、化脓、出血。阴茎癌患者的临床评估包括腹股沟区的触诊、肝功能、胸片、腹部盆腔CT、骨扫描。分期中最常见的是Jackson分期法，也用TNM分期。
局限在包皮的小阴茎癌可以仅用环切术治疗。包括周围2cm正常组织在内的部分阴茎切除术适用于较小的（2－5cm）远端阴茎肿瘤。5年生存率70－80％。较大的远端阴茎肿瘤或近端肿瘤须行阴茎全切除加会阴尿道造口术。如果阴囊、耻骨或腹壁累及，应行根治术。
有的病人出现淋巴结肿大，但愿发癌切除前的淋巴结肿大可能为感染所致而非淋巴结转移，所以术前应用抗生素试验性治疗4－6周。如果仍肿大或进行性肿大，则考虑转移的可能性大，应行髂腹股沟淋巴结切除。若抗生素治疗后淋巴结肿大消失，则不必行预防性淋巴结切除。
Cabanas提出了另一种区域淋巴结的处理方案。他认为隐静脉和股静脉交界处的淋巴结是转移的第一站。进一步的处理是双侧的该淋巴结活检。双侧阴性者不必切除髂腹股沟淋巴结，5年生存率90％，单、双侧阳性者需切除，5年生存率分别为56％和9％。
小于2cm的低分化肿瘤也可以行原发肿瘤和区域性淋巴结放疗。好处是保全阴茎，但控制率稍差。
后天获得性疾病
阴茎异常勃起
这是阴茎勃起的病理性延长。与正常的肿大不同，阴茎异常勃起只有阴茎海绵体肿大，尿道海绵体还是软的。特点是低流量或高流量。低流量者阴茎静脉回流受阻，产生淤滞和海绵窦血栓。病因有镰刀状红细胞性贫血、白血病、转移癌以及为治疗阳痿而全身使用血管活性物质。高流量者可因盆腔脉管系统损伤所致。
当怀疑高流量病变时，应检查血气。缺血型异常勃起PO2低，而高流量者相反。处理方法是阴部动脉造影及选择性瘘管栓塞。
包茎
包茎是包皮的纤维性挛缩，并阻止了包皮的退缩。导致卫生状况不良和慢性激惹。糖尿病也是一个潜在因素。可以通过改善卫生情况来治疗。
嵌顿包茎
轻度的包茎挛缩若长期存在，回缩的包皮在冠状沟近侧形成了一个收缩圈，导致慢性水肿。起初，静脉阻塞导致水肿，然后又导致动脉阻塞，最终引起龟头缺血。嵌顿包茎是泌尿系统急症。人为压迫龟头可减轻水肿，使包皮回缩，否则应环切包皮收缩带。
佩罗尼病
阴茎海绵体白膜疤痕致斑块，典型的斑块位于阴茎背侧表面。导致不同程度的阴茎性功能障碍。最初称为“不成熟”，伴病理性勃起和进行性弯曲，该时期不宜手术。对该病没有十分成功的治疗方案。保守治疗方案包括维生素E、Pataba或秋水仙碱。佩罗尼病常自发缓解。若保守治疗失败或疾病已至成熟期，且阴茎弯曲妨碍性交时，应评价勃起功能。若勃起功能好，手术选择为在斑块对侧折襞或斑块切除/切开移植。若勃起功能不全，应治疗勃起功能。疗效不好时，最后的选择是阴茎假体移植以纠正阳痿。
环切和背侧裂
环切适应症包括：包茎、整形需要、恶性疾病。禁忌症包括：脊髓发育不良和尿道下裂。新生儿可以用Gomco夹而不麻醉，成人则在阴茎阻滞麻醉下门诊手术。在包皮背侧面中部直视下止血，在冠状沟近侧1cm切开包皮。若仅作包皮背侧切开，切缘用可吸收线间断缝合止血。若环切已完成，则背侧切缘不需缝合。在腹侧面系带处的包皮作一相似的切口。偶尔系带动脉需结扎止血。随着包皮被切为两块，多余的部分也被切除。用电刀或可吸收线止血。电凝不应与Gomco夹或类似的金属夹合用，以防止龟头严重灼伤。粘膜和皮肤用可吸收线间断缝合。
尿道
解剖
舟状窝、阴茎部和球部。尿道前列腺段上皮细胞为变形上皮细胞，膜部、球部和阴茎部为假复层柱状上皮细胞和柱状上皮细胞，尿道口为鳞状上皮细胞。膜部有一对尿道球腺，分泌出清亮的粘液，进入尿道球部。位于阴茎部的多种尿道腺腺能分泌出射精前的液体。后尿道的淋巴引流直接进入阻塞器和回肠淋巴结，前尿道的淋巴回流通过髂深淋巴结进入回肠淋巴结。
女性的尿道长约4cm（图9－30），紧靠阴道开口的前端，尿道口后方2cm处是阴蒂，尿道后端近三分之一部分为变形上皮细胞覆盖，远端三分之二为复层鳞状上皮细胞。尿道周围的尿道旁腺和男性的腺体具有同源性，腺液流入远端尿道。女性的后尿道淋巴引流进入回肠淋巴结，远端引流进入髂淋巴结。
创伤
前尿道损伤多见于钝性损伤，如骑跨伤通常引起球部损伤，在摩托车事故或职业性损伤中，前列腺部、膜部的损伤发生率大约为10％，当尿道口有出血、无力勃起或者有阴茎水肿或充血时，要想到可能有尿道损伤。如果Buck带是完整的，溢出的血液和尿液留存在阴茎中。
检查
怀疑尿道损伤时，在进行尿道插管之前应行影像学检查，如果有部分尿道破裂，通常可以在逆行尿道造影中发现尿道和膀胱都有造影剂外溢，没有造影剂进入膀胱提示尿道完全破裂。
治疗
对于较小的、不完全的前尿道破裂，外溢的液体贮存于Buck带内，对此，通常首先进行导尿管引流，也可以选择耻骨上膀胱造口术，由于骨盆骨折引起的后尿道损伤一般要进行耻骨上导管。另外，如果可能，也可以用直的导尿管，对此，尚存在争论。通常，后尿道破裂最短要在3个月内切开耻骨上区进行处理，时间再长的话就要从会阴入路进行尿道重建。行耻骨下切开可以更好地暴露近段尿道。
恶性疾病
男性尿道肿瘤
尿道肿瘤较少见，通常发生于60岁以上患者，80％的肿瘤为鳞癌。对于没有转移的患者，当有尿道远段侵犯时，首选的治疗是阴茎部分或完全切除，近段尿道肿瘤通常要进行尿道切除和膀胱前列腺切除。
女性尿道肿瘤
女性泌尿生殖道肿瘤比男性常见，通常表现为尿道内乳头样或真菌样的肿块，也有的表现为尿道或阴道出血，局限的肿瘤可以侵犯到阴道和膀胱颈部，侵犯远段尿道的肿瘤通过腹股沟淋巴结发生淋巴播散，而尿道近段肿瘤通过回肠淋巴结发生转移。目前，通常用腹股沟淋巴结活检的结果作为有无远处转移的依据，没有周围侵犯的尿道远段多为鳞状细胞癌，通常行远段尿道切除，近段尿道或全尿道癌在切除后应进行放疗或化疗。以上是对于局限没有转移的患者提出的治疗原则，此外，还要根据个体差异决定如何治疗，比如一般健康状况、淋巴结侵犯和肿瘤的周围侵犯情况。
尿道狭窄
尿道狭窄最常见的病因是淋球菌性尿道炎，造成前尿道狭窄的原因多见于骑跨伤（如有过骑自行车意外）和尿道器械损伤，患者的主诉常为排尿受阻。有时，通过UTI或者导尿管插管失败可以作出初步诊断。
检查
当怀疑尿道狭窄时，可以用18F导管试着通过尿道，如果很容易进入膀胱，说明患者的尿道没有明显狭窄的段。也可以选择膀胱镜，但是即使看到了狭窄的部位，膀胱镜无法通过狭窄部位对近段尿道的情况作出诊断，逆行尿道造影对可以对狭窄的部位、直径以及长度有很好的了解。
治疗
过去，无论狭窄范围有多长，大多数的狭窄是通过一次或多次扩张或者内镜切开处理的，这些治疗没有术前的影像学研究资料。现在，都要进行逆行或直接尿道镜检查并进行术前讨论，在明确诊断以后再进行治疗，根据狭窄的长度和位置选择合适的方法处理。如果狭窄是不连续的，是由于粘液出血引起的，可以采取尿道扩张和切开治疗，较长和反复的狭窄也可以用上面的措施，但是复发率较高，尤其当比内镜治疗还优越的方法也失败时，复发率可以达到100％。扩张或内镜切开比手术切开治疗的好处在于其侵袭性创伤小。当患者确实想狭窄时，以上的方法都可以选用。
希望永久性治愈时，尿道切开重建的成功率较高，但这有赖于合适的设备和器械，例如：对于较短的尿道球部狭窄，切开切除狭窄部分并按解剖修复，其永久治愈率可达98％以上。当狭窄位于远端且较长时，需要组织移植修复来扩张狭窄的尿道，可以选用包皮、或口腔粘膜作移植皮瓣。虽然治愈率比基础修复要低，但总的效果还是很好的。
先天性疾病
前列腺段尿道瓣
最常见的先天异常是后尿道瓣，该瓣是由几对粘膜形成的褶皱组成，是由精阜的前列腺部远端向前与尿道粘膜汇合而成（如图9－34）。后尿道瓣的存在会引起不同程度的尿道梗阻，如膀胱扩张、VUG、输尿管肾盂积水以及肾脏损害。目前，通过产前超声即可对膀胱扩张、肾盂积水和羊水过少作出诊断，在严重的患者中，膀胱羊膜腔短路可以改变羊水过少，这样，胎儿的肺就可以发育从而能足月产。一旦确诊，提示新生儿会有尿液流出不畅或不能排尿，这样会在耻骨上或一侧形成包块。通过VUCG可以发现该瓣，并且可以进一步看到后尿道扩张以及继发形成的膀胱或输尿管上段梗阻。
尿道下裂
尿道下裂是最常见的先天性异常之一，在存活的男性新生儿患者的发病率为1：300，该裂口的位置位于龟头的末端阴茎的腹侧表面（如图9－35），根据开口的位置可以分为会阴型、阴囊型、阴茎体型、阴茎冠型和龟头型，包皮的发育通常不完全，并且形成包皮突起。此外，尿道口远端的残余阴茎海绵体形成纤维环，产生痛性阴茎勃起环，引起远端阴茎弯曲，当尿道下裂修补松解该结构后，尿道口进一步回缩，使得裂口和正常时的尿道口位置之间的距离增大。在男性会阴型尿道下裂患者，阴囊形成对裂，睾丸通常不下降，阴茎也很小，很难区分性别。
尿道下裂修补的目的有二类，一是使弯曲的阴茎复位，其方法可以松解痛性阴茎勃起环，也可以通过显露阴茎、背侧纤维体造洞后背侧缝合；二是在裂口和龟头末端之间重建新的尿道，这类方法众多，基本原理和尿道成形术相似，将在本章尿道缝合术一节中进行讨论。为了减小生殖器手术造成的心理影响，手术时患儿年龄一般选择在两岁到两岁半。
感染性疾病
淋球菌性尿道炎
引起淋病的病原体是淋病奈瑟氏球菌,该菌为革兰氏阴性厌氧菌双球菌，通过**传播。在孵育2－14天后，由于前尿道炎，患者尿道会有淡黄色的分泌物排出，也可以表现出排尿困难、尿道瘙痒、尿频等症状。大约25％的感染的男性患者无明显症状，从而成为带菌者。有**或**史的患者，应进行咽部或直肠取材培养。一旦考虑到淋球菌性尿道炎的可能，不要等到培养结果出来就应该对患者和其性伴侣给予治疗，首选的药物是头孢三嗪。
非淋球菌性尿道炎
非淋球菌性尿道炎的临床特征是排尿困难、尿频、尿道周围瘙痒，小便呈清亮的或为白色粘液样。引起该疾病的常见病原体为沙眼衣原体，培养药用棉签进行尿道取材，而不应该对排出的尿液作培养，在培养1－3周后，即可做出诊断。沙眼衣原体和解脲支原体对强力霉素很敏感，通常给予强力霉素100mg口服，每日两次，连续服用7天。最近阿齐霉素成为了首选的药物，因为单次口服阿齐霉素1g的药效相当于强力霉素7天的效果。临床上，如果怀疑患者为性传播引起的淋病或衣原体引起的尿道炎时，通常应对两种病原体进行棉签取材培养，并同时给予头孢三嗪和阿齐霉素治疗。