【进展】直肠结核误诊为直肠癌1例
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直肠结核误诊为直肠癌1例
临床误诊误治 2013-07-22分享
作者：暨南大学附属第一医院 张辉挺 劳学军
病例资料
女，53岁。因大便性状改变半年，便血1个月，排便困难2 d入院。患者于半年前无明显诱因出现大便性状改变，大便变细，形状不规则，便次增加，未予重视。1个月前出现血便，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无停止排便、排气，无低热、盗汗及消瘦，仍未诊治。2d前出现排便困难，有排便感但数小时仍不能排出，并伴有腹痛。追问病史，多年前其丈夫有肺结核病史，患者也曾怀疑自己患有肺结核，但未到医院进行诊治。
查体：体温36℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压105/68 mmHg。心、肺、腹未见异常。
直肠指诊提示：截石位6点，距肛缘约3 cm处，触及一约3 cm×2 cm的肿物，表面凹凸不平、固定、质硬；11点至6点位置，距肛缘约5 cm处可触及一质硬环形肿物，表面凹凸不平、固定，堵塞直肠，食指尖勉强通过，无明显触痛，有指套染血。
查血常规、血生化、肿瘤标志物均未见异常，未查便常规。
查尿潜血阳性，尿红细胞50/UL，尿白细胞250/UL。
X线胸片示左肺下叶纤维性硬结灶。
全腹CT示直肠下段病变，考虑直肠癌可能，局部突破肌层(T3期)(图1)。
[img=400,262]/uploadfile/2013/0722/20130722032444952.jpg[/img] （图1 术前全腹CT扫描可见直肠下段病变，局部突破肌层，考虑直肠癌(T3期)可能）
直肠镜检查可见溃疡坏死组织和炎性肉芽组织，不除外结核可能。
遂在全麻下行Miles术，术中快速病理初步考虑为克罗恩病，术后病理结果回报：光镜下可见干酪样坏死、类上皮细胞和朗格汉斯细胞3层结构，病变累及肠壁全层，考虑直肠结核性病变(图2)，但行痰及尿液查找抗酸杆菌阴性，血抗结核抗体阳性，故仅予抗感染、输血、增强免疫力等治疗，围术期造瘘口血运尚可，无明显狭窄。
[img]/uploadfile/2013/0722/20130722032444237.jpg[/img] （图2 术后病理检查光镜下所见）
术后2周患者无明显诱因出现午后低热，偶有腹胀、便秘、排尿困难，更改抗生素治疗后午后低热仍未消除，予杜秘克口服，腹胀和便秘情况偶有改善，但症状反复，综合病情考虑可能与结核活动相关，进一步行痰及尿液查找抗酸杆菌阴性、血抗结核抗体阳性，但仍怀疑结核，遂在“早期、适量、规律、全程、联合”原则的指导下行2～6周的试验性抗结核治疗，用药方案为异烟肼+利福平+比醇酰胺+乙胺丁醇，治疗2周时腹胀缓解，排便、排尿情况明显好转，提示抗结核治疗有效，最终明确肠结核诊断。
出院后嘱患者继续服用抗结核药物，随访至今，患者无特殊不适。
讨论
误诊原因分析
①临床思维狭窄，缺乏综合全面的分析。肠结核好发于回盲部，直肠结核发病率较低，临床表现不典型，诊断较困难，临床医师凭经验先人为主。
②未进一步完善相关检查。本例仅凭借CT检查即诊断为直肠癌，未进一步行病理检查以明确诊断。
③临床表现缺乏特异性。据相关文献报道，多数大肠结核临床特点不典型，其表现与克罗恩病或肿瘤等极为相似，临床若不详加辨别，极易误诊。本例出现大便性状改变、便血及排便困难，直肠指诊可触及肿物并可见指套染血，与直肠癌表现相似，以致误诊。
手术治疗
手术指征：①出现并发症，如肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、出血及吸收不良综合征等，经内科保守治疗无效；②诊断不明时应及早行创伤较小的手术，如腹腔镜活检；③对怀疑为恶性肿瘤，尤其体检发现腹部肿物者，应及早行手术探查。本例伴有明显的肠梗阻，临床症状及各项检查结果极似直肠癌，具有手术指征，故行手术探查及病理检查。
Miles术治疗直肠结核的可行性：国内外鲜见关于直肠结核的相关研究报道，我院对梗阻型直肠结核的处理也缺乏相关临床经验，根据文献报道低位直肠肿瘤的手术方式包括保肛的Dixon术和不保肛的Miles术。有文献报道当Dixon术远端切缘在肿块下2 cm时，其复发率、生存率、术中和术后的病死率均与Miles术相近，但Dixon术并不适用于每个低位或超低位直肠肿瘤患者。因Dixon术低位吻合后较易发生吻合口瘘，国内报道肠瘘病死率可达6.2％～17.0％，仅次于晚期肿瘤，而国外也报道肠结核行端端吻合术的手术风险性高，其病死率次于肠穿孔，达17％。因此，对低位梗阻型直肠结核患者行Miles术治疗存在一定的临床可行性，原因包括：①直肠结核与直肠癌的临床表现极为相似，行Miles术可解除梗阻，并在一定程度上提高了对可疑癌变的根治性。②结核病作为一种严重的消耗性疾病，手术风险比一般疾病高，术后恢复慢，并发症多且严重，在并发直肠梗阻的情况下行Miles术，可避免肠瘘的发生及肠道排便功能的紊乱，同时也可减少长期不符合肠道生理的肠外营养的并发症及昂贵的经济花费。③术后病理确诊为良性肿物后，待患者全身状况好转，可用结肠制作“J”型贮袋，再与肛管吻合，同时把造瘘结肠回纳吻合。从而改善了肛门的排便功能，提高了患者的生活质量。
防范措施
①详细采集病史并仔细查体，进行综合分析。采集病史时应注意有无肺结核病史或肺结核患者密切接触史，有无午后低热、盗汗、消瘦等症状及腹泻与便秘交替等表现，注意全身浅表淋巴结有无增大。本例出现大便性状改变、便血及排便困难，虽无结核典型的午后低热等症状，但追问病史可知有肺结核患者密切接触史。
②完善相关医技检查。当出现无法解释的腹部体征时，需高度怀疑肠结核的存在，应及时行相关检查，如X线胸片、PPD试验、结核抗体IgM测定、肠镜、手术活检及应用聚合酶链反应技术对肠病变组织进行结核杆菌DNA检测等。必要时可行诊断性抗结核治疗，有利于及早明确诊断。本例行肠镜检查不除外结核病变可能，遂行Miles术，术后病理亦考虑为直肠结核可能，经诊断性抗结核治疗后症状好转，最终明确直肠结核诊断。（参考文献略）
病例来源：张辉挺,劳学军.直肠结核误诊为直肠癌一例分析.临床误诊误治.2012,25(7):10-11.
临床误诊误治 2013-07-22分享
作者：暨南大学附属第一医院 张辉挺 劳学军
病例资料
女，53岁。因大便性状改变半年，便血1个月，排便困难2 d入院。患者于半年前无明显诱因出现大便性状改变，大便变细，形状不规则，便次增加，未予重视。1个月前出现血便，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无停止排便、排气，无低热、盗汗及消瘦，仍未诊治。2d前出现排便困难，有排便感但数小时仍不能排出，并伴有腹痛。追问病史，多年前其丈夫有肺结核病史，患者也曾怀疑自己患有肺结核，但未到医院进行诊治。
查体：体温36℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压105/68 mmHg。心、肺、腹未见异常。
直肠指诊提示：截石位6点，距肛缘约3 cm处，触及一约3 cm×2 cm的肿物，表面凹凸不平、固定、质硬；11点至6点位置，距肛缘约5 cm处可触及一质硬环形肿物，表面凹凸不平、固定，堵塞直肠，食指尖勉强通过，无明显触痛，有指套染血。
查血常规、血生化、肿瘤标志物均未见异常，未查便常规。
查尿潜血阳性，尿红细胞50/UL，尿白细胞250/UL。
X线胸片示左肺下叶纤维性硬结灶。
全腹CT示直肠下段病变，考虑直肠癌可能，局部突破肌层(T3期)(图1)。
直肠镜检查可见溃疡坏死组织和炎性肉芽组织，不除外结核可能。
遂在全麻下行Miles术，术中快速病理初步考虑为克罗恩病，术后病理结果回报：光镜下可见干酪样坏死、类上皮细胞和朗格汉斯细胞3层结构，病变累及肠壁全层，考虑直肠结核性病变(图2)，但行痰及尿液查找抗酸杆菌阴性，血抗结核抗体阳性，故仅予抗感染、输血、增强免疫力等治疗，围术期造瘘口血运尚可，无明显狭窄。
术后2周患者无明显诱因出现午后低热，偶有腹胀、便秘、排尿困难，更改抗生素治疗后午后低热仍未消除，予杜秘克口服，腹胀和便秘情况偶有改善，但症状反复，综合病情考虑可能与结核活动相关，进一步行痰及尿液查找抗酸杆菌阴性、血抗结核抗体阳性，但仍怀疑结核，遂在“早期、适量、规律、全程、联合”原则的指导下行2～6周的试验性抗结核治疗，用药方案为异烟肼+利福平+比醇酰胺+乙胺丁醇，治疗2周时腹胀缓解，排便、排尿情况明显好转，提示抗结核治疗有效，最终明确肠结核诊断。
出院后嘱患者继续服用抗结核药物，随访至今，患者无特殊不适。
讨论
误诊原因分析
①临床思维狭窄，缺乏综合全面的分析。肠结核好发于回盲部，直肠结核发病率较低，临床表现不典型，诊断较困难，临床医师凭经验先人为主。
②未进一步完善相关检查。本例仅凭借CT检查即诊断为直肠癌，未进一步行病理检查以明确诊断。
③临床表现缺乏特异性。据相关文献报道，多数大肠结核临床特点不典型，其表现与克罗恩病或肿瘤等极为相似，临床若不详加辨别，极易误诊。本例出现大便性状改变、便血及排便困难，直肠指诊可触及肿物并可见指套染血，与直肠癌表现相似，以致误诊。
手术治疗
手术指征：①出现并发症，如肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、出血及吸收不良综合征等，经内科保守治疗无效；②诊断不明时应及早行创伤较小的手术，如腹腔镜活检；③对怀疑为恶性肿瘤，尤其体检发现腹部肿物者，应及早行手术探查。本例伴有明显的肠梗阻，临床症状及各项检查结果极似直肠癌，具有手术指征，故行手术探查及病理检查。
Miles术治疗直肠结核的可行性：国内外鲜见关于直肠结核的相关研究报道，我院对梗阻型直肠结核的处理也缺乏相关临床经验，根据文献报道低位直肠肿瘤的手术方式包括保肛的Dixon术和不保肛的Miles术。有文献报道当Dixon术远端切缘在肿块下2 cm时，其复发率、生存率、术中和术后的病死率均与Miles术相近，但Dixon术并不适用于每个低位或超低位直肠肿瘤患者。因Dixon术低位吻合后较易发生吻合口瘘，国内报道肠瘘病死率可达6.2％～17.0％，仅次于晚期肿瘤，而国外也报道肠结核行端端吻合术的手术风险性高，其病死率次于肠穿孔，达17％。因此，对低位梗阻型直肠结核患者行Miles术治疗存在一定的临床可行性，原因包括：①直肠结核与直肠癌的临床表现极为相似，行Miles术可解除梗阻，并在一定程度上提高了对可疑癌变的根治性。②结核病作为一种严重的消耗性疾病，手术风险比一般疾病高，术后恢复慢，并发症多且严重，在并发直肠梗阻的情况下行Miles术，可避免肠瘘的发生及肠道排便功能的紊乱，同时也可减少长期不符合肠道生理的肠外营养的并发症及昂贵的经济花费。③术后病理确诊为良性肿物后，待患者全身状况好转，可用结肠制作“J”型贮袋，再与肛管吻合，同时把造瘘结肠回纳吻合。从而改善了肛门的排便功能，提高了患者的生活质量。
防范措施
①详细采集病史并仔细查体，进行综合分析。采集病史时应注意有无肺结核病史或肺结核患者密切接触史，有无午后低热、盗汗、消瘦等症状及腹泻与便秘交替等表现，注意全身浅表淋巴结有无增大。本例出现大便性状改变、便血及排便困难，虽无结核典型的午后低热等症状，但追问病史可知有肺结核患者密切接触史。
②完善相关医技检查。当出现无法解释的腹部体征时，需高度怀疑肠结核的存在，应及时行相关检查，如X线胸片、PPD试验、结核抗体IgM测定、肠镜、手术活检及应用聚合酶链反应技术对肠病变组织进行结核杆菌DNA检测等。必要时可行诊断性抗结核治疗，有利于及早明确诊断。本例行肠镜检查不除外结核病变可能，遂行Miles术，术后病理亦考虑为直肠结核可能，经诊断性抗结核治疗后症状好转，最终明确直肠结核诊断。（参考文献略）
病例来源：张辉挺,劳学军.直肠结核误诊为直肠癌一例分析.临床误诊误治.2012,25(7):10-11.
