PCI术后并发心包填塞、心内膜损伤
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PCI术后并发心包填塞、心内膜损伤
入院情况
n 患者xxx，女，70岁。因“反复胸骨后疼痛20余天。”于2013-05-23入院。患者缘于20多天前始出现胸骨后疼痛，活动后诱发，呈压榨样，范围巴掌大，放射至颈部，难忍受，伴大汗、濒死感，每次持续约10分钟，休息后自行缓解，每天发作2-3次，无心悸，无气促，无头晕、头痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无人事不省、四肢抽搐。未重视未诊治，直至1周前来我院门诊就诊，冠脉CT示前降支重度狭窄，现拟“冠心病”收入我科进一步诊治。
入院情况
n 体查：T36.5℃，R20次/分，P70次/分，BP120/70mmHg。自主体位。口周无发绀，颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺叩诊未见异常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性浮肿。2013-05-23床边心电图：ST改变。2013-05-14冠脉CT示前降支重度狭窄。
入院诊断及诊疗计划
n入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛心功能I级
n完善心彩超、肌红、肌钙。。。。。
n予ABC冠心病二级预防、护胃等治疗。
入院完善相关检查
n 心脏彩超二尖瓣关闭不全（轻），三尖瓣关闭不全（轻），室间隔上段增厚，EF66.8%。颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化性变伴双侧颈动脉斑块形成，右大隐静脉扩张，隐股静脉瓣膜功能不全，右侧小隐静脉根部稍扩张。腹部泌尿系B超未见明显异常。入院急查血钾3.3mmol/L；血脂示总胆固醇: 5.24(mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇: 3.41(mmol/L)；糖化血红蛋白: 6.1(%)；甲功5项、凝血功能、肌钙蛋白、肌红蛋白、空腹血糖、肝功、肾功、丙型肝炎病毒抗体、降钙素原、艾滋病病毒抗体、乙肝两对半、梅毒两项、血常规、尿常规正常。复查血钾已纠正（4.0mmol/L）。
术前情况病情变化
n23日晚诉昨晚有呕吐，呕吐后有胃部不适，剑突下轻压痛，考虑胃炎予护胃。
n27日凌晨患者诉剑突下疼痛，查体剑突下有压痛。心电图提示V1-V6 T波较前高尖。测血压140/100mmHg,结合病史和冠脉CTA,值班医师考虑心绞痛可能性大,不排除胃炎或胃溃疡可能性,给予抗心绞痛和护胃处理.
术前讨论
n 术前诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛心功能I级；2.胃炎；3.低钾血症
n 指征：冠心病诊断明确，胸闷发作频发，血钾已纠正，有手术指征，暂无发现禁忌症。
PCI手术过程顺利
n患者27日早上在介入室行冠脉造影+支架术。造影见前降支近、中段严重狭窄，左旋支中段狭窄70-80%，成功行前降支、左旋支支架植入术。
n手术过程
术后回病房时无不适
n术后安返病房，无胸闷、胸痛，无心悸、气促。体查：血压150/80mmHg，双肺无罗音，心率70次/分，律齐，腹平软，无压痛。双下肢无浮肿。右桡动脉穿刺口压迫器压迫止血，局部无血肿、渗血。继续冠心病二级预防治疗。
术后不适
n患者于27日下午2时许出现恶心、呕吐非咖啡色胃内容物，面色苍白，测血压85/60mHg，无呼吸困难。体查：颈静脉无怒张，皮肤稍凉，无出汗，双肺呼吸音清，无罗音，心率78次/分，律齐，心音低钝，无杂音。查床边心电图与PCI术前无明显改变，不排除PCI术并发症急性心包填塞等。
n5月27日粪便结果回报粪便OB阳性，消化道出血？
术后抢救（心包穿刺引流）
n 考虑PCI术并发症急性心包填塞可能性大，即行心脏彩超证实心包少-中量积液。即送介入室成功行心包穿刺置管引流，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，选剑突下1.0cm为穿刺点，向脊柱、向上、向左方向穿刺，进针约4.5CM，回抽不凝血，置入钢丝，导入鞘管，从鞘管置入“猪尾”导管，缝合固定，引流不凝血250ml。血压升至120/78mmHg，心率68次/分。拟行右冠造影，因穿刺右股动脉未成功而放弃。观察30分钟，复查心脏彩超心包积液基本消失。安返病房。急查肌红、肌钙排除心梗。急查血象，必要时输血对症。
心包穿刺后当天
n27日晚上有胸痛、恶心，复查心电图II、III、aVF导联有ST段抬高，当日下午急查肌红、肌钙正常，急查血常规血象白细胞稍高（白细胞12.69(10^9/L) ，嗜中性粒细胞百分数90.2(%)），血红蛋白124g/l。
n予曲马多、灭吐灵处理缓解。
心包穿刺后第二天
n 28日早，诉胸痛。血压120/78mmHg，心率78次/分。颈静脉无怒张，无心包摩擦音。今日床边心电图较昨晚ST段抬高明显（II、III、aVF ），今日继续复查肌红、肌钙，以排除心梗。
n 复查血常规血象稍较前下降（白细胞计数11.11(10^9/L) 嗜中性粒细胞绝对值9.53(10^9/L)），血红蛋白111g/l。
n 心包引流袋无引流液体，拟今日下午行心脏彩超，考虑拔管。结果回报较前明显减少（右室前壁之前见液性暗区7.5mm，右室游离壁之外见液性暗区8.4mm）。
心包穿刺后第三天
n 29日早患者诉剑突下胸痛，查血压160/85mmHg,行心电图检查提示：V3R-5R ST段抬高,结合28日查肌红、肌钙蛋白、CK-MB阴性，考虑心绞痛的可能，予硝甘含服。
n 今日继续加强护胃治疗。
n 考虑引起胸痛还可能因心包引流管在心包间摩擦引起疼痛，行心脏彩超复查心包积液提示较少（没发报告），今日拔管。
心包穿刺后第四天
n30日行心脏彩超较前继续减少（右室前壁之前见液性暗区5.2mm，右室游离壁之外见液性暗区6.2mm）。
心包穿刺后第五天
n31日，患者无诉胸痛，诉口苦，昨日有解大便，精神较昨日好转。体查：血压100/80mmHg，心率76次/分。颈静脉无怒张，未闻及心包摩擦音及心脏杂音，双下肢无浮肿。
n复查心电图：II、III、aVF导联ST段较前回落，V3R-5R 导联ST段基本正常。
n拟复查血RT、粪OB、肝肾功。备出院！
欢迎各种讨论
入院情况
n 患者xxx，女，70岁。因“反复胸骨后疼痛20余天。”于2013-05-23入院。患者缘于20多天前始出现胸骨后疼痛，活动后诱发，呈压榨样，范围巴掌大，放射至颈部，难忍受，伴大汗、濒死感，每次持续约10分钟，休息后自行缓解，每天发作2-3次，无心悸，无气促，无头晕、头痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无人事不省、四肢抽搐。未重视未诊治，直至1周前来我院门诊就诊，冠脉CT示前降支重度狭窄，现拟“冠心病”收入我科进一步诊治。
入院情况
n 体查：T36.5℃，R20次/分，P70次/分，BP120/70mmHg。自主体位。口周无发绀，颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺叩诊未见异常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性浮肿。2013-05-23床边心电图：ST改变。2013-05-14冠脉CT示前降支重度狭窄。
入院诊断及诊疗计划
n入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛心功能I级
n完善心彩超、肌红、肌钙。。。。。
n予ABC冠心病二级预防、护胃等治疗。
入院完善相关检查
n 心脏彩超二尖瓣关闭不全（轻），三尖瓣关闭不全（轻），室间隔上段增厚，EF66.8%。颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化性变伴双侧颈动脉斑块形成，右大隐静脉扩张，隐股静脉瓣膜功能不全，右侧小隐静脉根部稍扩张。腹部泌尿系B超未见明显异常。入院急查血钾3.3mmol/L；血脂示总胆固醇: 5.24(mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇: 3.41(mmol/L)；糖化血红蛋白: 6.1(%)；甲功5项、凝血功能、肌钙蛋白、肌红蛋白、空腹血糖、肝功、肾功、丙型肝炎病毒抗体、降钙素原、艾滋病病毒抗体、乙肝两对半、梅毒两项、血常规、尿常规正常。复查血钾已纠正（4.0mmol/L）。
术前情况病情变化
n23日晚诉昨晚有呕吐，呕吐后有胃部不适，剑突下轻压痛，考虑胃炎予护胃。
n27日凌晨患者诉剑突下疼痛，查体剑突下有压痛。心电图提示V1-V6 T波较前高尖。测血压140/100mmHg,结合病史和冠脉CTA,值班医师考虑心绞痛可能性大,不排除胃炎或胃溃疡可能性,给予抗心绞痛和护胃处理.
术前讨论
n 术前诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛心功能I级；2.胃炎；3.低钾血症
n 指征：冠心病诊断明确，胸闷发作频发，血钾已纠正，有手术指征，暂无发现禁忌症。
PCI手术过程顺利
n患者27日早上在介入室行冠脉造影+支架术。造影见前降支近、中段严重狭窄，左旋支中段狭窄70-80%，成功行前降支、左旋支支架植入术。
n手术过程
术后回病房时无不适
n术后安返病房，无胸闷、胸痛，无心悸、气促。体查：血压150/80mmHg，双肺无罗音，心率70次/分，律齐，腹平软，无压痛。双下肢无浮肿。右桡动脉穿刺口压迫器压迫止血，局部无血肿、渗血。继续冠心病二级预防治疗。
术后不适
n患者于27日下午2时许出现恶心、呕吐非咖啡色胃内容物，面色苍白，测血压85/60mHg，无呼吸困难。体查：颈静脉无怒张，皮肤稍凉，无出汗，双肺呼吸音清，无罗音，心率78次/分，律齐，心音低钝，无杂音。查床边心电图与PCI术前无明显改变，不排除PCI术并发症急性心包填塞等。
n5月27日粪便结果回报粪便OB阳性，消化道出血？
术后抢救（心包穿刺引流）
n 考虑PCI术并发症急性心包填塞可能性大，即行心脏彩超证实心包少-中量积液。即送介入室成功行心包穿刺置管引流，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，选剑突下1.0cm为穿刺点，向脊柱、向上、向左方向穿刺，进针约4.5CM，回抽不凝血，置入钢丝，导入鞘管，从鞘管置入“猪尾”导管，缝合固定，引流不凝血250ml。血压升至120/78mmHg，心率68次/分。拟行右冠造影，因穿刺右股动脉未成功而放弃。观察30分钟，复查心脏彩超心包积液基本消失。安返病房。急查肌红、肌钙排除心梗。急查血象，必要时输血对症。
心包穿刺后当天
n27日晚上有胸痛、恶心，复查心电图II、III、aVF导联有ST段抬高，当日下午急查肌红、肌钙正常，急查血常规血象白细胞稍高（白细胞12.69(10^9/L) ，嗜中性粒细胞百分数90.2(%)），血红蛋白124g/l。
n予曲马多、灭吐灵处理缓解。
心包穿刺后第二天
n 28日早，诉胸痛。血压120/78mmHg，心率78次/分。颈静脉无怒张，无心包摩擦音。今日床边心电图较昨晚ST段抬高明显（II、III、aVF ），今日继续复查肌红、肌钙，以排除心梗。
n 复查血常规血象稍较前下降（白细胞计数11.11(10^9/L) 嗜中性粒细胞绝对值9.53(10^9/L)），血红蛋白111g/l。
n 心包引流袋无引流液体，拟今日下午行心脏彩超，考虑拔管。结果回报较前明显减少（右室前壁之前见液性暗区7.5mm，右室游离壁之外见液性暗区8.4mm）。
心包穿刺后第三天
n 29日早患者诉剑突下胸痛，查血压160/85mmHg,行心电图检查提示：V3R-5R ST段抬高,结合28日查肌红、肌钙蛋白、CK-MB阴性，考虑心绞痛的可能，予硝甘含服。
n 今日继续加强护胃治疗。
n 考虑引起胸痛还可能因心包引流管在心包间摩擦引起疼痛，行心脏彩超复查心包积液提示较少（没发报告），今日拔管。
心包穿刺后第四天
n30日行心脏彩超较前继续减少（右室前壁之前见液性暗区5.2mm，右室游离壁之外见液性暗区6.2mm）。
心包穿刺后第五天
n31日，患者无诉胸痛，诉口苦，昨日有解大便，精神较昨日好转。体查：血压100/80mmHg，心率76次/分。颈静脉无怒张，未闻及心包摩擦音及心脏杂音，双下肢无浮肿。
n复查心电图：II、III、aVF导联ST段较前回落，V3R-5R 导联ST段基本正常。
n拟复查血RT、粪OB、肝肾功。备出院！
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