【病例讨论】外伤脾切除术后意识障碍原因不明

患者男，58岁，否认其它基础病，因高处坠落伤2小时入院，查CT左侧肋骨骨折，创伤性湿肺，脾破裂伤，颅脑未见明显异常。入院查体血压60/30mmHg，氧饱和度60%，意识模糊程嗜睡状，全身皮肤粘膜轻度黄染，双肺呼吸音尚可。立即给予706代血浆扩容，多巴氨生压，20分钟后血压105/60mmHg，氧饱和度94%，给予输注红悬及血浆，并急诊行脾切除术，术中发现肝脏质韧表面欠光滑，术前及术中共输注去白红悬4U冰冻血浆300ml，术后麻醉未完全清醒，于22:30带气管插管返回监护病房，持续吸氧2升/分，氧饱和度92%，血压110/65mmHg，术后给予抗炎，补液，止血，保肝及对症支持治疗，于凌晨2:00麻醉完全清醒，拔出气管插管，改鼻导管吸氧，氧饱和度96%，当时意识清，精神稍差，于次日晨9:00患者出现詹忘，然后昏睡，间断烦躁，言语不清，人物,地点定向障碍，复查CT颅脑仍未见明显异常，肋骨骨折，左侧胸腔积液，血气:氧分压65mmHg,氧饱和度94%，肝功示胆红素正常，转氨酶谷丙，谷草均150左右，余无明显异常，输血前检查示乙肝表面抗体及核心抗体阳性，其余均阴性。患者仍昏睡，间断烦躁，神经外科考虑除外脑外伤原因，术后第二天查头颅核磁示多发小腔梗，余未见明显出血及梗塞灶，复查肝功如前，为预防肝性脑病给予支链氨基酸及继续保肝治疗，现患者术后第五天，意识状态较前好转，仍偶有言语不清及轻度烦躁，复查肝功能转氨酶70左右，胆红素仍正常，目前考虑患者意识障碍原因可能为:肝性脑病？肺性脑病？缺血缺氧性脑病？希望大家各抒己见……