【病例讨论】一例T12-L1穿刺腰麻的剖宫产

今天做了一个T12-L1为穿刺点的脊麻的剖宫产，应该说这个是属于违反了操作规范（不得已而为之，千万不能模仿）！贴出来肯定要被拍砖的！！！

患者的情况：
23岁，160cm，86kg。诊断是G1P0GA41W待产LOA，轻度头盆不称，巨大儿，拟在腰硬联合麻醉下剖宫产。患者在2008年因外伤做了腰椎内固定术，在2011年又取出了内固定。入OR后建立静脉通路，鼻导管吸氧（2L/min），接上监护仪，监测BP、HR、SPO2、ECG。
翻身右侧卧位下做腰硬联合麻醉。一个年轻的同事穿刺了几次都没有成功，叫我过去穿刺。可以看到患者背部正中有一个伤疤，范围在L1-L5之间，我从伤疤之间定位，基本摸不清，不能定位。考虑到患者做过手术，不清楚硬膜外腔是否通畅，另外我们剖宫产全麻做的少（记忆中我科没有做过全麻），所以就在T12-L1（能摸清的最下面的一个间隙）做了一个硬膜外穿刺，一针成功，但是还是担心硬膜外的效果，所以就在针内针做了一个腰麻，给予0.75%布比7.5mg，用脑脊液稀释到了1.5ml，慢推（30S），置入硬膜外导管，加快补液（预先让同事准备了去氧肾1mg/100ml），翻身平卧。立即测平面，上面到了T7，1min后再次测平面，到了T5，1min后再次测平面，到了T3，1min后再次测平面，还是T3。每次测平面时测血压和心率，都比较平稳。患者下肢抬起困难，脚趾能灵活运动。
马上消毒铺单，开始手术，5min后取出一女婴，A评分9分，羊水清。再次测平面，还是在T3（这时才放心）。等胎盘剥离后宫缩良好，维持好血压和心率后嘱咐同事严密观察心率的变化及可能出现呕吐等情况。回到自己手术（LC）中。后有回来看关心了2次。

体会：
1、腰麻：成人的穿刺点应该在L2以下的腰椎间隙。而此病例的穿刺点远远高于此点。所以来说是不符合技术规范的要求。------不到万不得已绝对禁用！！！
2、因为穿刺点高，所以选择的麻醉药剂量也少（我一般常规用10mg左右）。稀释后的总容量也低1.5ml（平时是2ml）。-----为了避免高平面，降低剂量和容量！！！
3、平面上升比较快，所以最快速度输液，间隔1min测血压，还好血压比较平稳，没用上去氧肾。-----腰麻起效期间血流波动比较大，严密监测，做好一切防范措施！！！
4、虽然患者的平面比较高。但是患者的心率从开始到取出胎儿，基本都没怎么变化（患者术前有心动过速，心率一直维持在110bpm左右），而且没有出现恶心呕吐等情况，胎儿取出后控制补液。-----一般取胎期间患者血流动力学变化比较大，所以也需要严格监护！！！
5、因为胎儿巨大，所以除了宫颈用了20U的缩宫素之外，还口服了米索2粒，后来我再去看这个病人，发觉患者有些抖。其它没有什么异常情况。-----宫缩不好是导致大出血的重要因素！！！
6、本例没有做全麻，最大的考虑是①没有做过剖宫产全麻（没经验），②自己也有手术在进行（缺人手！），③这个孕妇比较胖，肚子比较浮肿，估计5min之内不一定能取出胎儿。