【讨论】关于抗磷脂综合症的诊断和治疗

现在经常碰到门诊病人有在查抗心磷脂抗体，但检查结果阳性后后续的治疗随访都是空白。目前国内外没有一个明确的指南指导治疗。对此，我查了一下国外的循证文献，在这里总结一下跟大家分享。
诊断：
其诊断至少需要一项临床症状以及一项实验室指标，在临床症状与实验室检查的时间间隔上没有要求。
临床标准：1：流产大于3次，孕10周内不明原因流产的患者，或者大于1次孕10周后死胎，胎儿形态正常。
2：孕34周以内合并胎儿生长受限或早发型子线前期的早产：大于1次的孕34周以内的形态正常胎儿因子线前期重度、胎儿生长受限、羊水过少、异常的多普勒血流或无反应型胎心监测而发生的早产。
3：血栓形成：临床上表现为任何组织或器官的1条或多条静脉、动脉或小静脉的血栓形成，对于浅表静脉血栓形成必须有影像学、多普勒检查或组织病理学证实
实验室标准：
1：抗心磷脂抗体：IgG和IgM效价同时或分别为中度至高度（大于40单位）
2：狼疮抗凝物：凝血活酶时间、罗氏蛇毒时间以及白陶土凝固时间均延长
3：抗β2糖蛋白-I的IgG或IgM抗体
症状：
其临床表现形式可以涉及任何的器官系统，包括血管、心脏、皮肤、内分泌、生殖、胃肠道、血液、神经、眼、肺部以及肾脏
病因学：
起导致流产的原因在于胎盘血管内血栓形成，干扰凝血因子（降低膜联蛋白V的水平），一直滋养层细胞生长或其他尚未知的机制。
分类：
原发性：患者具有抗磷脂综合症的症状但没有其他自身免疫性的疾病
继发性：患者伴有其他自身免疫性疾病，如SLE
并发症：对于母体：动静脉的血栓栓塞，早发型子线前期，妊娠期高血压（使用阿司匹林、肝素，抗心磷脂综合征发病率不会降低），自身免疫性血小板减少，肝素诱导的血小板减少症（使用低分子肝素发病率降低），肝素诱导的骨质疏松（特别是使用糖皮质激素的患者）
对于胎儿：流产，胎儿生长受限，死胎，早产（33%继发于妊娠期高血压疾病或胎盘功能低下，既有自发性也有医源性早产）
孕期注意事项：如果妊娠开始于抗磷脂综合症没有症状的静止期，抗心磷脂抗体阴性，则很少有并发症发生，然而如果抗磷脂综合症正值活动期且伴有高水平的抗磷脂抗体，则并发症发生率高，症状严重，其产后有恶化：发热，肺浸润，胸腔积液、偶发的肾损害、肺栓塞、小静脉血栓形成；但DIC及死亡极少见
处理：
原则：建议由风湿专家与内科专家一起进行多学科共同处理
预防：目前没有有效的预防手段

治疗：1：预防性抗凝主要指使用低剂量肝素，如果调整预防性剂量，抗Xa水平应为0.2~0.4U/ml
2：治疗性抗凝主要指使用高剂量肝素，通常调整剂量使抗Xa水平应为0.5~1.2U/ml
证据：1：与安慰剂或通常的监护相比，小剂量阿司匹林的使用在患有抗磷脂综合症的孕妇临床结局上没有显著不同
2：与单独使用小剂量阿司匹林相比，普通肝素与小剂量阿司匹林合用可有效降低习惯性流产患者的流产率
3：与单独使用小剂量阿司匹林或安慰剂相比，泼尼松和小剂量阿司匹林合用对流产的的治疗无显著差异，然而，在泼尼松使用组有着显著的高发早产率，其中还发现使用泼尼松导致低出生体重
4：与肝素与小剂量阿司匹林相比，泼尼松与小剂量阿司匹林的流产率无明显差异，但同样使用泼尼松早产率显著升高
5：一项小样本的试验中得出结论，已经使用肝素和阿司匹林的女性，静脉注射免疫球蛋白不会对流产率产生影响，但早产率搞，这种治疗话费巨大，但却是唯一能降低抗心磷脂抗体的治疗方式。
具体治疗：
1：一旦胎儿活力确定，通常就应该开始治疗，但是对于治疗的时间尚无明确的证据支持，也有人认为一旦宫内妊娠确立，就应该及早给与预防性治疗，尤其对复发性流产者，否则未等胚胎活力出现就发生停孕
小剂量阿司匹林通常每日75~100mg
预防性使用普通肝素，孕早期5000~7500U，孕中期7500~10000U，孕晚期10000U；皮下注射，12小时一次
预防性使用低分子肝素，克赛30~40mg皮下注射，12小时一次，或者法安明5000U皮下注射，12小时1次
2：对于妊娠期合并静脉栓塞性疾病的抗磷脂综合症患者 治疗性抗凝
普通肝素治疗量 ：剂量应该调整至  使APTT为正常的2~3倍
低分子肝素治疗量：克赛1mg/kg,12小时1次，或法安明200U/KG，12小时1次
抗磷脂抗体于分娩前转阴，必须调整低分子肝素量使肝素（抗  Xa）水平为0.5~1.2.在孕36周时需要考虑将低分子肝素改为普通肝素（早产等高危患者可以提前）
分娩的准备：1：预产期分娩
2：如果使用低分子肝素，在孕36周降低分子肝素更换为普通肝素，可以使用区域阻滞麻醉镇痛
分娩：胎盘送病检（胎盘重量减轻，缺血缺氧性变化——梗死，蜕膜以及胎儿血栓症，慢性绒毛膜炎）
麻醉：如果使用普通肝素，在停药后的6~8小时可以进行区域阻滞麻醉，或至少在APTT的正常范围内实施麻醉，如果使用的是低分子肝素，则麻醉时间需延迟在最后剂量使用的24小时后进行，以免形成脊髓血肿。
产后及母乳喂养
对于合并抗磷脂综合症的患者，如果孕10周钱出现习惯性流产，产后使用抗凝治疗已无意义。对于孕10周后出现流产或死胎并且无血栓疾病的抗磷脂综合症患者，在美国通常建议抗凝治疗应用至产后6周，对于曾有血栓性疾病的患者应更换为华法林继续治疗。避免使用含雌激素的口服避孕药，因为会增加静脉血栓形成的风险。