【病例讨论】急性广泛前壁心肌梗死急性完全性小肠梗阻患者的麻醉
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患者，男，61岁。因“急性广泛前壁心肌梗死，心功能KillipⅡ级”入院。因患者发病超过12h，给予冠心病Ⅱ级预防治疗，未予以溶栓治疗。患者入院后9d突发腹痛、腹胀、呕吐胃内容物，并伴低热。查体全腹压痛，结合腹部平片及腹部CT，诊断为“急性完全性小肠梗阻”。保守治疗2d，症状无明显缓解，遂急诊行“剖腹探查术”。
入室后，患者BP 138/60mmHg，HR 97次/分，RR 45次/分，CVP 2mmHg。建立有创动脉血压监测（右侧桡动脉），行动脉压力波形心排血量监测，持续监测心排血量及心脏指数（CO/CI）、每搏量及每搏量指数（SV/SVI）、每搏量变异指数（SVV）。基础值为：CI 3.50L?min-1?m-2，SVI 36mL/m2，SVV 15%。动脉血气分析示：pH7.40，PaCO2 34.8mmHg，PaO2 105mmHg（吸氧），乳酸1.80mmol/L，BE -3.0mmol/L。
开放静脉后，输注甲基强的松龙80mg，乌司他丁50万单位。快速诱导后，经口气管插管，设定VT8ml/kg。动脉血气分析示：Ph 7.35，PaCO2 40.7mmHg，PaO2 377mmHg，乳酸1.40mmol/L，BE -3.0mmol/L；中心静脉血气示：PCVO2 74.8mmHg。CI 5L?min-1?m-2，SVI 52mL?beat-1?m-2，SVV 7%，全身血管张力（SVRI）1 402dyne?s?cm-5?m-2。
术中持续输注多巴胺3μg?kg-1?min-1，去甲肾上腺素0.02~0.10μg?kg-1?min-1，修补小肠穿孔，腹腔冲洗后，BP一过性降至66/45mmHg，CI 2.80L?min-1?m-2，SVI 29mL/m2，SVV 32%，SVRI 1 371dyn?s?cm-5?m-2。增加去甲肾上腺素0.10μg?kg-1?min-1，血压逐渐恢复。术毕：pH 7.28，PaCO2 32.2mmHg，PaO2 400mmHg，乳酸0.90mmol/L，BE -6.0mmol/L。
手术历时2h，除腹腔冲洗后BP降至66/45mmHg，其他时间BP 95~150/45~60mmHg，HR 90~105次/分，CVP 0~7mmHg，CI 2.80~5.30L?min?m-2，SVI 29~54mL/m2，SVV 5%~32%，SVRI 1 371~1432dyne?s?cm-5?m-2。术中累积补液1200mL，其中羟乙基淀粉溶液（万汶，130/0.4）700mL，复方乳酸钠500mL，出血量50mL，尿量250mL。伤口给予罗哌卡因局部阻滞和静脉镇痛泵联合应用进行完善的术后镇痛。术毕带气管插管安返ICU，术后第1天拔除气管插管导管，术后第10天转入普通病房，第16天痊愈出院。
讨论
多年来急性心肌梗死急性期被视为非心脏手术的相对禁忌。2007年ACC/AHA补充方案认为，心肌梗死后的择期手术尽可能延迟至梗死后6个月进行；如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全面的血流动力学监测。根据2007年ACC/AHA非心脏手术围术期心血管评估指南进行术前评估：（1）患者术前心血管危险程度分级；（2）手术危险程度分级；（3）患者运动耐量评估评分。由于该患者术前卧床制动，故无法评估患者的运动耐量。根据指南，该患者在急性心肌梗死后14d手术，且在静息状态下有心绞痛发作，属于高危心血管危险因素；患者急诊行剖腹探查术，属高危手术，围手术期风险很高。
非心脏手术的心肌梗死患者，在围术期发生动脉硬化斑块破裂、随后血栓形成和心肌耗氧的增加，围术期心肌梗死的风险大大增加。Landesberf指出围术期心肌梗死后的死亡率为10%~15%。在非心脏手术之前进行冠状动脉血运重建将会降低患者手术的危险性，但必须考虑以下因素：（1）冠脉造影和冠脉再通术的危险性不能超过非心脏手术的危险性；（2）冠脉再通术可明显地降低施行的非心脏手术的危险性，危险降低的程度要大于冠脉造影和冠脉再通的危险；（3）冠脉再通的恢复时间要小于预计实施非心脏手术的时间。该患者行急诊手术，故术前不适宜行冠脉再通治疗。
急性心肌梗死患者麻醉和手术的危险性和结局不仅取决于冠心病的严重程度和心功能状态，还取决于非心脏病变对呼吸、循环的影响，手术创伤的大小，术中、术后监测条件以及出现各种异常情况及时判断和处理能力。该患者为急性完全性小肠梗阻合并急性广泛前壁心肌梗死，存在感染性休克和心源性休克两种状态。感染性休克体循环始终处于瘫痪扩张状态，属于高排低阻休克，与急性心肌梗死所引起的低排高阻的心源性休克是截然相反的，这为临床评估带来一定难度，因此要求血液动力学监测更要全面完善。该例患者除常规监测外，还实施APCO监测以实时动态监测心功能状态（CI/SVI）、心脏前负荷以及SVRI。研究证实APCO所测CO与其他方法所测CO具有较好的一致性。另有研究认为其所测SVV是指导机械通气的严重脓毒症患者液体治疗的良好指标。该患者SVV监测为容量治疗提供了很好的指导。APCO联合CVP监测实现心肌收缩力、心脏前负荷以及全身血管张力的微创、实时监测，对于准确判断和指导治疗发挥重要作用。
总之，该患者的麻醉处理的成功经验：（1）维持适当的麻醉深度，避免因气管插管、疼痛等应激因素造成心肌及全身氧耗增加；（2）增加吸入氧浓度，维持合适的血红蛋白及红细胞比容，保证氧供；（3）全面完善的监测指导容量治疗，既要避免液体过少容量不足，又要避免液体过多加重心脏负荷；（4）实时、微创、动态监测维持循环的三大因素，CI/SVI/SVV/SVRI十分重要，便于早期对于循环状态的准确评估与针对性处理；（5）应用小剂量糖皮质激素和抗炎药物，避免组织水肿以及过多炎性因子释放抑制脆弱的心功能，对感染性休克的患者具有积极作用；（6）应用乌司他丁防止手术刺激引起的对内脏器官与细胞的损伤以及改善休克时的循环状态；（7）优化心肌的氧供需平衡参数，避免围术期心肌缺血。
入室后，患者BP 138/60mmHg，HR 97次/分，RR 45次/分，CVP 2mmHg。建立有创动脉血压监测（右侧桡动脉），行动脉压力波形心排血量监测，持续监测心排血量及心脏指数（CO/CI）、每搏量及每搏量指数（SV/SVI）、每搏量变异指数（SVV）。基础值为：CI 3.50L?min-1?m-2，SVI 36mL/m2，SVV 15%。动脉血气分析示：pH7.40，PaCO2 34.8mmHg，PaO2 105mmHg（吸氧），乳酸1.80mmol/L，BE -3.0mmol/L。
开放静脉后，输注甲基强的松龙80mg，乌司他丁50万单位。快速诱导后，经口气管插管，设定VT8ml/kg。动脉血气分析示：Ph 7.35，PaCO2 40.7mmHg，PaO2 377mmHg，乳酸1.40mmol/L，BE -3.0mmol/L；中心静脉血气示：PCVO2 74.8mmHg。CI 5L?min-1?m-2，SVI 52mL?beat-1?m-2，SVV 7%，全身血管张力（SVRI）1 402dyne?s?cm-5?m-2。
术中持续输注多巴胺3μg?kg-1?min-1，去甲肾上腺素0.02~0.10μg?kg-1?min-1，修补小肠穿孔，腹腔冲洗后，BP一过性降至66/45mmHg，CI 2.80L?min-1?m-2，SVI 29mL/m2，SVV 32%，SVRI 1 371dyn?s?cm-5?m-2。增加去甲肾上腺素0.10μg?kg-1?min-1，血压逐渐恢复。术毕：pH 7.28，PaCO2 32.2mmHg，PaO2 400mmHg，乳酸0.90mmol/L，BE -6.0mmol/L。
手术历时2h，除腹腔冲洗后BP降至66/45mmHg，其他时间BP 95~150/45~60mmHg，HR 90~105次/分，CVP 0~7mmHg，CI 2.80~5.30L?min?m-2，SVI 29~54mL/m2，SVV 5%~32%，SVRI 1 371~1432dyne?s?cm-5?m-2。术中累积补液1200mL，其中羟乙基淀粉溶液（万汶，130/0.4）700mL，复方乳酸钠500mL，出血量50mL，尿量250mL。伤口给予罗哌卡因局部阻滞和静脉镇痛泵联合应用进行完善的术后镇痛。术毕带气管插管安返ICU，术后第1天拔除气管插管导管，术后第10天转入普通病房，第16天痊愈出院。
讨论
多年来急性心肌梗死急性期被视为非心脏手术的相对禁忌。2007年ACC/AHA补充方案认为，心肌梗死后的择期手术尽可能延迟至梗死后6个月进行；如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全面的血流动力学监测。根据2007年ACC/AHA非心脏手术围术期心血管评估指南进行术前评估：（1）患者术前心血管危险程度分级；（2）手术危险程度分级；（3）患者运动耐量评估评分。由于该患者术前卧床制动，故无法评估患者的运动耐量。根据指南，该患者在急性心肌梗死后14d手术，且在静息状态下有心绞痛发作，属于高危心血管危险因素；患者急诊行剖腹探查术，属高危手术，围手术期风险很高。
非心脏手术的心肌梗死患者，在围术期发生动脉硬化斑块破裂、随后血栓形成和心肌耗氧的增加，围术期心肌梗死的风险大大增加。Landesberf指出围术期心肌梗死后的死亡率为10%~15%。在非心脏手术之前进行冠状动脉血运重建将会降低患者手术的危险性，但必须考虑以下因素：（1）冠脉造影和冠脉再通术的危险性不能超过非心脏手术的危险性；（2）冠脉再通术可明显地降低施行的非心脏手术的危险性，危险降低的程度要大于冠脉造影和冠脉再通的危险；（3）冠脉再通的恢复时间要小于预计实施非心脏手术的时间。该患者行急诊手术，故术前不适宜行冠脉再通治疗。
急性心肌梗死患者麻醉和手术的危险性和结局不仅取决于冠心病的严重程度和心功能状态，还取决于非心脏病变对呼吸、循环的影响，手术创伤的大小，术中、术后监测条件以及出现各种异常情况及时判断和处理能力。该患者为急性完全性小肠梗阻合并急性广泛前壁心肌梗死，存在感染性休克和心源性休克两种状态。感染性休克体循环始终处于瘫痪扩张状态，属于高排低阻休克，与急性心肌梗死所引起的低排高阻的心源性休克是截然相反的，这为临床评估带来一定难度，因此要求血液动力学监测更要全面完善。该例患者除常规监测外，还实施APCO监测以实时动态监测心功能状态（CI/SVI）、心脏前负荷以及SVRI。研究证实APCO所测CO与其他方法所测CO具有较好的一致性。另有研究认为其所测SVV是指导机械通气的严重脓毒症患者液体治疗的良好指标。该患者SVV监测为容量治疗提供了很好的指导。APCO联合CVP监测实现心肌收缩力、心脏前负荷以及全身血管张力的微创、实时监测，对于准确判断和指导治疗发挥重要作用。
总之，该患者的麻醉处理的成功经验：（1）维持适当的麻醉深度，避免因气管插管、疼痛等应激因素造成心肌及全身氧耗增加；（2）增加吸入氧浓度，维持合适的血红蛋白及红细胞比容，保证氧供；（3）全面完善的监测指导容量治疗，既要避免液体过少容量不足，又要避免液体过多加重心脏负荷；（4）实时、微创、动态监测维持循环的三大因素，CI/SVI/SVV/SVRI十分重要，便于早期对于循环状态的准确评估与针对性处理；（5）应用小剂量糖皮质激素和抗炎药物，避免组织水肿以及过多炎性因子释放抑制脆弱的心功能，对感染性休克的患者具有积极作用；（6）应用乌司他丁防止手术刺激引起的对内脏器官与细胞的损伤以及改善休克时的循环状态；（7）优化心肌的氧供需平衡参数，避免围术期心肌缺血。
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