【共享】甲减的指南2012

Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association（成年人甲状腺功能减退的临床实践指南：美国内分泌学家协会和美国甲状腺协会联合发布 2012）
肾内科医生必读的资料

甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由多种原因引起的甲状腺激素[包括四碘甲状腺原氨酸（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）]合成、分泌不足或生物效应不足所致的一种临床综合征。

按照发病年龄分为呆小病（功能减退始于胎儿或新生儿）、幼年型甲减（起病于青春期发育前儿童）和成年型甲减（起病于成年）。按严重程度可分为亚临床甲减、临床甲减和黏液性水肿性昏迷。

根据病变部位可分为①原发性甲减，占全部甲减的95%以上，常见病因包括自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射性碘治疗；②中枢性甲减，常见于垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血等造成促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少；③甲状腺激素抵抗综合征，指甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷。

病史特点

可从以下几个方面考虑：

地方史居住地流行“粗脖子”和有较多的呆小儿童；

家族史家族有患“粗脖子”、突眼、1型糖尿病等自身免疫病；

疾病、手术及外照射患丙型肝炎，接受过头颈疾病手术，有接受外放疗或同位素治疗史，有产后出血、颅内肿瘤或颅脑外伤手术放疗及淋巴瘤史；

食物摄入大量食用含碘食物如海带、紫菜、海虾、海鱼；

药物服用接受过含碘药物（如胺碘酮）、含碘止咳化痰药、中药（如海藻、昆布）及营养保健品，接受干扰素治疗；接受过某些化疗药物或精神疾病治疗药物等。

鉴别诊断

除前述的心包积液鉴别诊断外，尚须注意以下鉴别。

贫血甲减可表现为贫血，易误诊为恶性贫血、缺铁性贫血或再生障碍性贫血。血清T3、T4及TSH检测及对甲状腺素治疗反应可协助诊断。

肾病综合征因甲状腺素结合球蛋白减少，可致血总T3（TT3）、总T4（TT4）下降，尿蛋白可为阳性，血胆固醇增高，临床表现貌似黏液性水肿。但甲减患者尿液正常，血压不高，肾功能正常。

低T3综合征患急性重症疾病时可出现血游离T3（FT3）下降，称为低T3综合征，可误为甲减。但这类患者的血游离T4（FT4）一般正常，有时可稍下降或升高，血清反T3（rT3）升高，TSH正常。

治疗

治疗原则甲状腺激素终生补充或替代，对症支持包括补充营养及维生素B、铁剂等，以及病因治疗。

治疗目标临床甲减症状和体征消失；TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内；继发于下丘脑和垂体的甲减，以血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。

主要药物目前可用的补充或替代治疗药物有3种，即左甲状腺素钠（L-T4）、甲状腺片和T3。

临床治疗中，应用L-T4多见，服药用量应强调个体化，并根据具体病情调整用量。服药时一般从小剂量如25~50μg/d开始，每1~2周增加25μg，直到达到治疗目标。治疗初期，每4~6周测定激素指标，治疗达标后，每6~12个月复查激素水平。

应用L-T4治疗过程中，肠道吸收不良或同服氢氧化铝、碳酸钙、考来烯胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等可影响L-T4吸收；巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可加速L-T4的清除。

为防止腺垂体功能减退者发生急性肾上腺皮质功能不全，甲状腺激素治疗应在皮质激素替代治疗后开始。周围甲状腺激素不敏感型甲减治疗困难，可试用较大剂量L-T3。黏液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂较敏感，可诱发昏迷，故须慎用。

对症治疗贫血者可补充铁剂、维生素B12、叶酸等，胃酸不足者应补充稀盐酸，必须同时应用甲状腺激素治疗才能取得疗效。

（杜文琪整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心杜兆辉审阅 点评者：上海第二军医大学附属长征医院顾明君教授)