【病例讨论】二甲双胍致乳酸性酸中毒及急性肾衰竭一例

患者，女，46岁，5年前在当地医院诊断为2型糖尿病，开始服用二甲双胍(500 mg tid)，未监测血糖。

4个月前无明显诱因下出现双下肢水肿，在当地医院住院治疗，诊断为糖尿病肾病，肾功能不全。具体实验室化验资料不详，自述出院时Scr为94 μmol/L。

近日胃纳差，仍坚持口服二甲双胍。1 d前恶心、呕吐（初期为胃内容物，后为咖啡色液体）、腹泻（每日数次、质稀），余无异常。

至杭州某医院就诊，查Hb 92 g/L，大便隐血阳性，Scr 653 μmol/L，BUN 21.63 mmol/L，随机血糖2.2 mmol/L，于2011年7月28日送本院急诊转病房。

既往史：否认高血压、冠心病、脑卒中、肝炎、结核、重大手术外伤、药物食物过敏、疫源接触等病史。

体格检查：BP 150/80 mm Hg，轻度贫血貌，余无特殊。24 h尿量1000 ml。

辅助检查：


血常规：WBC11.2 xl09/L．N0.921,Hb 96 g/L,Hct 0.292,Plt 218xl09/L,SR 15 mm/h,CRP 0.7 mg/L。

尿常规：尿WBC+/HP，RBC O—l/HP，pH 5.5，相对密度1.011，蛋白质+，葡萄糖3+，酮体+，白细胞3+。

大便WBC 2~4/HP，隐血阴性。

血生化：ALT 61 U/L，葡萄糖8.26 mmol/L，BUN 24.6 mmol/L,Scr 688 μmol/L，尿酸714 μmol/L，血Alb 42 g/L,K+ 4.27 mmol/L,Na+ 139.2 mmol/L,Cl- 81.4mmol/L，肌钙蛋白(TNI)0.12 U/L，肌红蛋白阴性，肌酸激酶微量，糖化血红蛋白9.0%。

血气分析：pH 7.19，乳酸16mmol/L，二氧化碳分压39 mm Hg，碳酸氢根14.5 mmol/L，标准碳酸氢盐14.7 mmol/L，标准碱剩余-12.1 mmol/L，渗透浓度298.2 mmol/L。

肿瘤标志物、抗核抗体系列、甲状腺功能、乙肝三系、凝血功能均未见异常。

双肾B超未见异常。

由于补碱及对症处理无效，心肌酶、肌钙蛋白升高，Scr逐渐升高至698 Vmol/L，遂予血液透析1次。

血透后复查血气分析：pH 7.16，乳酸23 mmol/L，二氧化碳分压15 mm Hg，碳酸氢根5.2 mmol/L，标准碳酸氢盐8.3mmol/L，标准碱剩余-22.2 mmol／L，渗透浓度294.8 mmol/L。

心电图示：T波倒置，ST-T改变。

第二部分：诊断与治疗

考虑患者可能存在乳酸性酸中毒，开始予葡萄糖氯化钠液、葡萄糖液、胰岛素等补液治疗，停静滴碳酸氢钠。

次日患者开始出现多尿，24h尿量>2500 ml，复查血乳酸值18 mmol/L，碳酸氢根8.9mmol/L；夜间血乳酸1.4 mmol/L，碳酸氢根22.1 mmol/L恢复正常。以后Scr 88 pdmol/L，心肌酶谱、肝功能、心电图等正常。尿RBC1—3/HP，蛋白2+，24 h尿蛋白2.36 g。

出院诊断：2型糖尿病，乳酸性酸中毒（二甲双胍相关性），糖尿病肾病Ⅲ期，急性肾功能不全，急性冠脉综合征，肺部感染，消化道出血。1个月后患者复诊，肾功能正常，尿蛋白2+。患者拒绝肾活检。


讨论



患者有明确的二甲双胍服用史，发病主要表现为肝肾功能障碍以及心脏损害；发病前有明确诱因——呕吐、腹泻；血液透析与补碱难以纠正的代谢性酸中毒，因此乳酸性酸中毒诊断明确，考虑与二甲双胍相关。

由于患者拒绝肾活检，因此肾脏病理不明。乳酸性酸中毒是指血液乳酸浓度>5 mmol/L，同时动脉血pH<7.35，症状与体征无特异，病情进展快，病死率高达24%N50%。血乳酸浓度>25 mmol/L者大多预后不佳。

国内对乳酸性酸中毒报道多与休克、循环衰竭、各种大创伤导致组织器官缺血缺氧有关。关于二甲双胍与乳酸性酸中毒的关系尚有争议。据报道，二甲双胍引起的乳酸性酸中毒的发生率为0.003 %。二甲双胍引起的乳酸性酸中毒国内少见报道，而国外研究认为，如能严格控制禁忌证，乳酸性酸中毒是完全可以避免的。当Scr>132.6 μmol/L时，就不应再使用双胍类药物。

本例既往有肾功能不全史，当出现代谢性酸中毒伴乳酸升高，亦易引起误诊。二甲双胍相对安全，但当体内水电解质代谢紊乱时，服用有一定危险性。因此，应把握适应证，同时根据病情及时调整药物。