【资料】以关节病变为主要表现的布鲁杆菌病

病例介绍




　　病史 患者女性，45岁，因“右髋部剧烈疼痛、活动受限3天”就诊。患者3天前无明显诱因出现右髋部疼痛、活动受限，关节疼痛呈锥刺样，于负重活动时加重，休息制动时减轻。患者无明显发热、乏力、寒战，无咳嗽及胸腹痛，无血尿、黑便。自行拔罐、口服止痛药物治疗，病情无明显缓解，为进一步诊治入我院。

　　既往史、个人史、家族史 否认肝炎及结核病史，未到过疫区及牧区；不嗜烟酒；否认髋部外伤史，无激素用药史；家族中无传染病及遗传病史。

　　查体 入院时体温37.3℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压110/70 mmHg。右臀部见多处淤斑，稍肿胀，有压痛，无皮肤破溃及波动感，右髋部“4”字试验阳性，腹股沟处有压痛。右下肢痛温觉、肌力及肌张力均正常，末梢血运好，其他肢体关节无肿痛、畸形及活动障碍。余查体未见明显异常。

　　辅助检查 血常规、C反应蛋白、类风湿因子及抗链球菌溶血素“O”正常。胸、髋部及胸腰椎X线检查均未发现明显异常；髋关节MRI示右侧髋关节少量积液，股骨头结构无异常。

　　诊疗经过 初步考虑为右侧髋关节滑膜炎，关节积液。予持续皮牵引、热疗、活血及止痛等对症治疗，最初患者疼痛有所减轻，但12小时后患者诉髋部疼痛明显加重，休息制动亦不能缓解，予盐酸奈福泮100 mg肌内注射，疼痛仍无明显改善。追问病史，发现患者居住地周围有羊群，近期有羊群接触史，发病前15天曾有低热、乏力及多汗等症状。进一步检查肥达反应、伤寒杆菌培养均为阴性；复查X线胸片未见异常。排除伤寒、副伤寒、风湿热、结核病，考虑布鲁杆菌病。行布鲁杆菌凝集试验1：400（正常参考值＜1：100）；腹部B超检查示肝脾未见异常。确诊为布鲁杆菌变态反应性髋关节滑膜炎。予四环素2 g，每日4次口服；链霉素0.5 g，每日2次肌内注射。经上述治疗3周患者右侧髋关节疼痛症状基本消失，“4”字试验阴性，无明显发热、乏力及多汗。继续维持上述治疗3个疗程后（每个疗程为3周），布鲁杆菌凝集试验1：60，患者康复出院。

　　讨论




　　发病机制 布鲁杆菌病是由布鲁杆菌引起的人畜共患的疫源性疾病。细菌自皮肤或黏膜侵入人体，若吞噬细胞未能将细菌杀灭，则细菌在胞内生长繁殖形成局部原发病灶，约2~3周后可进入血液循环产生菌血症；机体各组织器官、网状内皮系统因细菌、细菌代谢产物及内毒素不断进入血液，反复刺激使敏感性增高，发生变态反应性改变。

　　布鲁杆菌内毒素和破碎菌体可作为特异性抗原引起各种变态反应性疾病，例如关节炎、滑膜炎及腱鞘炎，还可表现为大肌肉及臀部肌肉痉挛性疼痛。

　　布鲁杆菌病所致关节炎的临床表现 该病主要发生于肩、肘、腕、髋及膝等大关节，疼痛呈锥刺样，一般镇痛药物不能缓解；血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增多，ESR增快；临床主要表现为长期发热、多汗、肝脾增大等，血清特异性检测可作为确诊该病的依据。临床上接诊此类患者时极易忽略全身情况，将其误诊为肩、肘、腕、髋及膝等大关节局部疾病。

　　误诊原因




　　① 本例以右髋部剧烈疼痛、活动受限就诊，无明显发热、乏力症状，加之非专科医生对该病认识不足，致诊断延误；② 初始接诊医生未详细询问病史及接触史；③ 接诊医生诊断思维局限于临床常见的髋关节滑膜炎，未能进行鉴别诊断。

　　防范误诊的对策




　　本例诊治经过提示临床医师在接诊髋关节疼痛患者时，应重视病史采集，尤其是特殊的接触史；对发热患者尽早行血培养、骨髓培养及布鲁杆菌凝集试验，以早期确诊，避免和减少误诊误治。