白癜风局部治疗的新进展（许爱娥）——最新讲义

白癜风局部治疗的新进展
杭州第三医院 许爱娥
白癜风为特发性色素脱失性疾病，病理表现为皮损部位黑素细胞完全或基本消失。治疗方法繁多，但都存在一定的副作用和用药局限性。现将最新的局部治疗进展作进一介绍，以便于临床参考。
一、他克莫司治疗白癜风
他克莫司（tacrolimus）又名fk506, 是一种具有免疫活性的大环内酯类抗生素，有很强的免疫抑制作用，系统用药已较广泛地应用于抑制人体器官移植后的免疫排斥反应，也在各种自身免疫性疾病的治疗中取得了较好的效果。系统性用药治疗皮肤病已经获得了一定的成功，但其严重的全身不良反应限制了它的应用。近年来，随着其外用制剂的产生，拓展了它在皮肤科应用的领域，现用于治疗银屑病、特应性皮炎、湿疹等国内外已有不少报道。现将他克莫司外用治疗白癜风的情况作一介绍。
Tanghetti 用0.1％的他克莫司软膏对15例患者进行了为期9个月的治疗，每日2次。疗程结束时有3例患者出现的大于70％的复色，1例出现的50～70％的复色，9例出现大于25％的复色，两例无效。疗效一般在治疗6～8周时出现，在光暴露部位如头、颈部效果最好，肤色较黑者效果也较好。所以该作者认为外用他克莫司和紫外光照射之间可能存在协同，但有效性和安全性尚有待进一步证实。该试验中所有患者均未出现不良反应。Castanedo-Cazares报道一例难治性白癜风经过外用0.1％他克莫司结合窄波UVB治疗3个月后获得95％的复色。Lepe V将２０名儿童进行随机双盲自身对照试验，一侧皮损选用0.1％他克莫司软膏，一侧皮损选用0.05％丙酸氯倍他索，疗程为２个月．结果：前者平均复色率为41.3%,有２例出现轻微烧灼感；后者平均复色率为49.3%，但有3例出现皮肤萎缩，２例出现毛细血管扩张．两者疗效统计学无明显差异，故该作者认为他克莫司副作用少，是儿童白癜风用药和一些敏感部位如眼睑等的较佳选择．
作用机理：T淋巴细胞是他克莫司作用的主要靶细胞，他克莫司是通过与胞内的FK结合蛋白结合形成复合物，进而抑制细胞增殖的信号传导通道而抑制T淋巴细胞的免疫活性。而白癜风的发病与T细胞免疫功能异常亢进有关。此外他克莫司还能抑制多种炎症因子的释放。
二、前列腺素E2(prostaglandin E2 , PGE2 )
Parsad D用含166.6ug/g的PGE2 凝胶治疗15例白癜风患者，1次/晚 ，疗程6个月。结果：15例患者获得75～100％的复色，3例获得50~75％的复色，而6例获得0～25%的复色，三例退出，但原因和治疗无关。药物耐受性良好，只有两例出现日晒后的短暂轻微刺痒感，但随后继续治疗症状消失。
作用机理：PGE2刺激黑素小体的成熟，促进黑素细胞树突的成熟。Sauk等将PGE2加入黑素细胞培养液中，用电镜观察发现PGE2 有刺激黑素小体和黑素细胞树突成熟的作用。还有作者认为是通过以下途径起作用的，如影响黑素细胞对不良神经刺激的反应性，促进黑素细胞的增值，通过直接或第二信使的介导作用增加酪氨酸酶的活性。阻断Ｌａｎｇｅｒｈａｎｓ细胞的抗原递呈功能，故其具有免疫抑制作用。
三、氦氖激光
低能量氦氖激光（632.8nm）已经用来治疗多种皮肤病，其中包括了白癜风。它是运用其生物刺激作用而非热效应。Yu HS用632.8nm的氦氖激光治疗白癜风30人，输出功率为1.0 mW,每平方厘米皮损选择一个光点照射．光点面积为0.01cm2,　每一个光点照射30秒，能量为3.0J/cm2, 每周治疗1~2次。结果：3人（10%）在20±4次治疗后出现完全复色．3例（10%）在137±５次治疗后出现76~99%复色，12例（40%）在治疗99±43 次后出现51~75%的复色，7例（23.3%）治疗87±53次出现26~50%的复色。2例（6.7%）经过69±45次治疗后复色小于25%，2例无效。经过统计学分析治疗效果与性别、年龄、皮损分布、以及分期无关。而与病程和皮损大小有关。
机理：1.激光照射可能会引起角质形成细胞和纤维母细胞分泌的碱性成纤细胞生长因子（bFGF）升高有关,而该细胞因子是黑素细胞的促分裂因子．该作者用0，0.5，1.0，1.5J/cm2能量的氦氖激光照射体外培养的角质形成细胞和纤维母细胞，并测定神经生长因子（NGF）、bFGF、干细胞生长因子(SCF) 、肝细胞生长因子（HGF）, 内皮素-1（ET-1）等含量。结果显示角质形成细胞和分泌的bFGF和NGF浓度均和氦氖激光照射能量呈剂量依赖性。而纤维母细胞分泌的bFGF和氦氖激光照射能量呈剂量依赖性，但NGF浓度和对照组无明显差异。其他如SCF, HGF, ET-1等均没有测到。2.将氦氖激光照射角质形成细胞后的悬液加入黑素细胞中能显著增加黑素细胞DNA合成和线粒体酶的活性，但黑素的含量并没有增加。3. 氦氖激光照射能促进黑素细胞的移行．氦氖激光照射体外培养的黑素细胞后和氦氖激光照射角质形成细胞后的悬液加入体外培养的黑素细胞中均能促进黑素细胞的移行．但加入bFGF，NGF等中和抗体对试验结果无明显影响，所以促进黑素细胞的移行和bFGF，NGF等细胞因子无关，但具体机理还有待进一步研究．４．氦氖激光照射治疗白癜风可能还和其能刺激角质形成细胞，纤维母细胞，或神经末梢释放其他黑素细胞促分裂因子有关．
总的来说低能量氦氖激光照射治疗白癜风具有疗效确切，成本低，相对其他治疗副作用低等优点，所以值得进一步研究推广．
四 308nm 氙氯激光( xenon chloride ):
Eszter等报道了用308nm 氙氯激光治疗６例局限性白癜风病人，激光每一个脉冲能量为５mJ/cm2，光斑直径为３cm ,初始剂量为49.5mJ/ cm2 ,2次/周，每次增加剂量为49.5mJ/ cm2，当出现轻微红斑或者瘙痒后停止增加剂量，直到症状消失后再次增加剂量．总的累积能量平均为50.7J/cm2．治疗八周后皮损中出现散在直径为１－３mm２的沿毛囊周围分布的色素岛．六个月后１例复色达95％，２例达75％，１例小于５０％，２例失访．治疗中均未出现皮损周围的色素沉着．308nm 氙氯激光治疗白癜风疗效确切，其耐受性良好．
其作用机理可能和其特殊光生物学作用有关， NovAk报道用相同能量的308nm 氙氯激光和窄波UVB照射体外培养的T细胞发现氙氯激光引起T细胞凋亡的作用的更强．但其治疗的确切机理还有待进一步研究．
五、卡泊三醇（calcipotriol）
卡泊三醇是维生素Ｄ3的一种衍生物，Parsad等报道用50ug/g的卡泊三醇外用治疗２１例白癜风患者，配合每日照射日光１０～１５分钟，治疗后１０人取得了显效和完全复色．
Amenn等用卡泊三醇治疗１１位白癜风患者共２～９个月，１０人取得了３０～１００％的复色． Osman认为卡泊三醇治疗局限性白癜风有一定疗效，但ＰＵＶＡ结合卡泊三醇治疗更能明显提高疗效，并缩短ＰＵＶＡ疗程． Ermis等对３５例白癜风患者进行随机随机双盲，安慰剂对照试验，将卡泊三醇和安慰剂分别涂于左右肢体皮损处作对照，然后加ＰＵＶＡ治疗（２次／周）．结果显示卡泊三醇加ＰＵＶＡ处的疗效明显优于安慰剂加ＰＵＶＡ组．
机理：卡泊三醇通过激活黑素细胞上的1,25-二羟维生素Ｄ3受体或者改善皮损区黑素细胞钙的转运起作用．体外试验显示维生素Ｄ3可加强酪氨酸酶的活性和黑素产量
六 窄波UVB
窄波UVB联合其他外用药物治疗银屑病等疾病已有报道，国外有作者应用窄波UVB治疗银屑病时发现皮肤出现继发性色素沉着,故现有学者将它应用于白癜风的治疗．Tjioe将27例白癜风患者分成两组，即单用窄波UVB和窄波UVB结合口服ViTB12及叶酸治疗组，治疗12月后９２％的患者取得了较好的复色效果，而两组间疗效无统计学差异．其他还有作者报道将窄波UVB结合外用他克莫司或卡泊三醇等治疗白癜风取得了较好的疗效，和PUVA相比其有安全性高，副作用少等优点，但还需进一步进行对照研究以确定其疗效和安全性．
机理：可能通过增加内皮素-1,IL-1α,酪氨酸酶的表达起作用．
七、中医中药
1、现代手段研究中医中药的方法。
2、影响黑素细胞生物学活性的中药。
3、合理组方、提高疗效（古代和现代）