【原创】肋骨骨折 固定 麻醉
发布于 2013-04-08 · 浏览 2057 · IP 海南海南
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病情简介
患者，男性，55岁。
因“车祸致意识不清4小时”于2013年3月18日入院。患者于入院前4小时骑电动车时被同行中巴车撞倒，右侧额颞部受撞击，当时具体情况不详，急呼120送入我院，在急诊科测血压高，心率快，呼吸浅慢，神志呈昏迷状态，急诊予经鼻气管插管、呼吸机辅助呼吸、留置双侧胸腔引流管、甘露醇脱水等处理后送我科进一步治疗。入科时查体：P 150次/分，BP 121/62mmHg，R 21次/分，SPO2 92%（呼吸机辅助呼吸），神志昏迷状，Glasgow评分6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，右侧外眼睑淤青，浮肿，内眼睑红肿，双侧胸腔留置闭式引流管，可引流出鲜红色血性液，按压左上胸壁皮肤有捻发感，并向左上臂皮下蔓延。双下肺呼吸音减弱，双下肺可闻及粗湿性啰音。心率150次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部稍膨隆，腹肌软，肝脾肋下未及，压痛及反跳痛查体不合作，移动性浊音（-），肠鸣音弱。双上肢、双下肢肌力查体不合作，但下肢刺痛可回缩，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：我院急查血常规：WBC： 29*109/L， N%：74%，Hb：144g/L，PLT：343*1012/L：HCT：43.4%。凝血功能：PT ：13.6，AT-Ⅲ：69% ，PT-INR ：1.22 Fbg ：3.13g/L。血气分析：PH 7.35，PCO2 4.25Kpa，PO2 8.44Kpa，BE -7.3mmol/L， Lac 6.51mmol/L。头胸部CT提示右侧额颞部硬膜外血肿；左侧颞部蛛网膜下腔出血；左侧锁骨、双侧1-7肋骨、左侧肩胛骨骨折；左侧颈根部、左侧胸壁皮下气肿；纵膈气肿；双侧创伤性湿肺、双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全。上腹部CT：轻度脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾平扫未见异常。
患者诊断
1、重型颅脑损伤：右侧硬膜外血肿蛛网膜下腔出血 双侧额颞顶部硬膜下积液 左侧颞叶脑挫裂伤 2、创伤性湿肺 血气胸3、肺部感染 4、脑干梗死 5、多处多发性骨折 6、呼吸衰竭 7、肝功能损害 8、右臀部脓肿。
治疗经过
入科后予胸带固定胸廓、镇痛、脱水降低颅内压、止血、清除氧自由基、改善肺功能、营养神经、抗感染、清除炎症介质等对症治疗。经治疗后患者胸腔闭式引流管引流量逐渐减少，分别于3-20拔除右侧胸腔闭式引流管、4月7日拔除左侧胸腔闭式引流管。住院期间患者并发肺部感染，予强效抗感染治疗后白细胞已恢复正常，近期无发热。3月30日头颅及胸部CT提示：1、右侧额颞部及左侧额部硬膜下积液，右侧颞部硬膜外血肿，右颞骨线型骨折；2、少量蛛网膜下腔出血；3、双侧上颌窦积液；4、左侧的2-8肋骨和右侧第1-7肋骨、双侧锁骨远端多发粉碎性骨折；双侧胸腔少量积血；左肺上叶尖后段及左肺下叶实变，其内见片状低密度影；左肺上叶尖后段及左肺下叶挫裂伤；5、心包少量积液。经治疗后患者病情较前好转，神志呈嗜睡状态，已脱离呼吸机5天，气管切开，气管套管内给氧情况下血氧饱和度正常，偶有气促，无发热， 痰量较多，皮下气肿已消失。白蛋白偏低，24g/L，肾功能正常，肝功能已恢复正常。全身有散在皮疹，考虑为念珠菌性皮炎，请皮肤科会诊后予对症治疗。患者双侧多根多处肋骨骨折，有胸腔积液，左侧量较多，部分肺组织萎缩实变，有血凝块，骨折断端不规则，宜行双侧凝固性血胸清除术及肋骨骨折内固定术治疗，但手术风险较大。4月7日辅助检查结果：血常规WBC 9.78*10^9/L，NE%74.3%，Hb111g/L，PLT 301*10^9/L。凝血功能PT 12.8s，PT-INR 1.15，APTT 31.5s，Fbg 3.49g/l，AT-Ⅲ65.9%。肾功能 BUN 3.23mmol/L，Cr 55.4umol/L。肝功能ALT 37u/L，AST 37U/L。白蛋白29g/L。血气分析提示：PH7.457，PCO2 4.81Kpa PO2：11.94Kpa 乳酸：2.33mmol/L。
4-7胸片提示左肺见大片高密度影，左肺感染较前加重。
病情简介
患者，男性，55岁。
因“车祸致意识不清4小时”于2013年3月18日入院。患者于入院前4小时骑电动车时被同行中巴车撞倒，右侧额颞部受撞击，当时具体情况不详，急呼120送入我院，在急诊科测血压高，心率快，呼吸浅慢，神志呈昏迷状态，急诊予经鼻气管插管、呼吸机辅助呼吸、留置双侧胸腔引流管、甘露醇脱水等处理后送我科进一步治疗。入科时查体：P 150次/分，BP 121/62mmHg，R 21次/分，SPO2 92%（呼吸机辅助呼吸），神志昏迷状，Glasgow评分6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，右侧外眼睑淤青，浮肿，内眼睑红肿，双侧胸腔留置闭式引流管，可引流出鲜红色血性液，按压左上胸壁皮肤有捻发感，并向左上臂皮下蔓延。双下肺呼吸音减弱，双下肺可闻及粗湿性啰音。心率150次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部稍膨隆，腹肌软，肝脾肋下未及，压痛及反跳痛查体不合作，移动性浊音（-），肠鸣音弱。双上肢、双下肢肌力查体不合作，但下肢刺痛可回缩，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：我院急查血常规：WBC： 29*109/L， N%：74%，Hb：144g/L，PLT：343*1012/L：HCT：43.4%。凝血功能：PT ：13.6，AT-Ⅲ：69% ，PT-INR ：1.22 Fbg ：3.13g/L。血气分析：PH 7.35，PCO2 4.25Kpa，PO2 8.44Kpa，BE -7.3mmol/L， Lac 6.51mmol/L。头胸部CT提示右侧额颞部硬膜外血肿；左侧颞部蛛网膜下腔出血；左侧锁骨、双侧1-7肋骨、左侧肩胛骨骨折；左侧颈根部、左侧胸壁皮下气肿；纵膈气肿；双侧创伤性湿肺、双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全。上腹部CT：轻度脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾平扫未见异常。
患者诊断
1、重型颅脑损伤：右侧硬膜外血肿蛛网膜下腔出血 双侧额颞顶部硬膜下积液 左侧颞叶脑挫裂伤 2、创伤性湿肺 血气胸3、肺部感染 4、脑干梗死 5、多处多发性骨折 6、呼吸衰竭 7、肝功能损害 8、右臀部脓肿。
治疗经过
入科后予胸带固定胸廓、镇痛、脱水降低颅内压、止血、清除氧自由基、改善肺功能、营养神经、抗感染、清除炎症介质等对症治疗。经治疗后患者胸腔闭式引流管引流量逐渐减少，分别于3-20拔除右侧胸腔闭式引流管、4月7日拔除左侧胸腔闭式引流管。住院期间患者并发肺部感染，予强效抗感染治疗后白细胞已恢复正常，近期无发热。3月30日头颅及胸部CT提示：1、右侧额颞部及左侧额部硬膜下积液，右侧颞部硬膜外血肿，右颞骨线型骨折；2、少量蛛网膜下腔出血；3、双侧上颌窦积液；4、左侧的2-8肋骨和右侧第1-7肋骨、双侧锁骨远端多发粉碎性骨折；双侧胸腔少量积血；左肺上叶尖后段及左肺下叶实变，其内见片状低密度影；左肺上叶尖后段及左肺下叶挫裂伤；5、心包少量积液。经治疗后患者病情较前好转，神志呈嗜睡状态，已脱离呼吸机5天，气管切开，气管套管内给氧情况下血氧饱和度正常，偶有气促，无发热， 痰量较多，皮下气肿已消失。白蛋白偏低，24g/L，肾功能正常，肝功能已恢复正常。全身有散在皮疹，考虑为念珠菌性皮炎，请皮肤科会诊后予对症治疗。患者双侧多根多处肋骨骨折，有胸腔积液，左侧量较多，部分肺组织萎缩实变，有血凝块，骨折断端不规则，宜行双侧凝固性血胸清除术及肋骨骨折内固定术治疗，但手术风险较大。4月7日辅助检查结果：血常规WBC 9.78*10^9/L，NE%74.3%，Hb111g/L，PLT 301*10^9/L。凝血功能PT 12.8s，PT-INR 1.15，APTT 31.5s，Fbg 3.49g/l，AT-Ⅲ65.9%。肾功能 BUN 3.23mmol/L，Cr 55.4umol/L。肝功能ALT 37u/L，AST 37U/L。白蛋白29g/L。血气分析提示：PH7.457，PCO2 4.81Kpa PO2：11.94Kpa 乳酸：2.33mmol/L。
4-7胸片提示左肺见大片高密度影，左肺感染较前加重。
病情简介
患者，男性，55岁。
因“车祸致意识不清4小时”于2013年3月18日入院。患者于入院前4小时骑电动车时被同行中巴车撞倒，右侧额颞部受撞击，当时具体情况不详，急呼120送入我院，在急诊科测血压高，心率快，呼吸浅慢，神志呈昏迷状态，急诊予经鼻气管插管、呼吸机辅助呼吸、留置双侧胸腔引流管、甘露醇脱水等处理后送我科进一步治疗。入科时查体：P 150次/分，BP 121/62mmHg，R 21次/分，SPO2 92%（呼吸机辅助呼吸），神志昏迷状，Glasgow评分6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，右侧外眼睑淤青，浮肿，内眼睑红肿，双侧胸腔留置闭式引流管，可引流出鲜红色血性液，按压左上胸壁皮肤有捻发感，并向左上臂皮下蔓延。双下肺呼吸音减弱，双下肺可闻及粗湿性啰音。心率150次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部稍膨隆，腹肌软，肝脾肋下未及，压痛及反跳痛查体不合作，移动性浊音（-），肠鸣音弱。双上肢、双下肢肌力查体不合作，但下肢刺痛可回缩，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：我院急查血常规：WBC： 29*109/L， N%：74%，Hb：144g/L，PLT：343*1012/L：HCT：43.4%。凝血功能：PT ：13.6，AT-Ⅲ：69% ，PT-INR ：1.22 Fbg ：3.13g/L。血气分析：PH 7.35，PCO2 4.25Kpa，PO2 8.44Kpa，BE -7.3mmol/L， Lac 6.51mmol/L。头胸部CT提示右侧额颞部硬膜外血肿；左侧颞部蛛网膜下腔出血；左侧锁骨、双侧1-7肋骨、左侧肩胛骨骨折；左侧颈根部、左侧胸壁皮下气肿；纵膈气肿；双侧创伤性湿肺、双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全。上腹部CT：轻度脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾平扫未见异常。
患者诊断
1、重型颅脑损伤：右侧硬膜外血肿蛛网膜下腔出血 双侧额颞顶部硬膜下积液 左侧颞叶脑挫裂伤 2、创伤性湿肺 血气胸3、肺部感染 4、脑干梗死 5、多处多发性骨折 6、呼吸衰竭 7、肝功能损害 8、右臀部脓肿。
治疗经过
入科后予胸带固定胸廓、镇痛、脱水降低颅内压、止血、清除氧自由基、改善肺功能、营养神经、抗感染、清除炎症介质等对症治疗。经治疗后患者胸腔闭式引流管引流量逐渐减少，分别于3-20拔除右侧胸腔闭式引流管、4月7日拔除左侧胸腔闭式引流管。住院期间患者并发肺部感染，予强效抗感染治疗后白细胞已恢复正常，近期无发热。3月30日头颅及胸部CT提示：1、右侧额颞部及左侧额部硬膜下积液，右侧颞部硬膜外血肿，右颞骨线型骨折；2、少量蛛网膜下腔出血；3、双侧上颌窦积液；4、左侧的2-8肋骨和右侧第1-7肋骨、双侧锁骨远端多发粉碎性骨折；双侧胸腔少量积血；左肺上叶尖后段及左肺下叶实变，其内见片状低密度影；左肺上叶尖后段及左肺下叶挫裂伤；5、心包少量积液。经治疗后患者病情较前好转，神志呈嗜睡状态，已脱离呼吸机5天，气管切开，气管套管内给氧情况下血氧饱和度正常，偶有气促，无发热， 痰量较多，皮下气肿已消失。白蛋白偏低，24g/L，肾功能正常，肝功能已恢复正常。全身有散在皮疹，考虑为念珠菌性皮炎，请皮肤科会诊后予对症治疗。患者双侧多根多处肋骨骨折，有胸腔积液，左侧量较多，部分肺组织萎缩实变，有血凝块，骨折断端不规则，宜行双侧凝固性血胸清除术及肋骨骨折内固定术治疗，但手术风险较大。4月7日辅助检查结果：血常规WBC 9.78*10^9/L，NE%74.3%，Hb111g/L，PLT 301*10^9/L。凝血功能PT 12.8s，PT-INR 1.15，APTT 31.5s，Fbg 3.49g/l，AT-Ⅲ65.9%。肾功能 BUN 3.23mmol/L，Cr 55.4umol/L。肝功能ALT 37u/L，AST 37U/L。白蛋白29g/L。血气分析提示：PH7.457，PCO2 4.81Kpa PO2：11.94Kpa 乳酸：2.33mmol/L。
4-7胸片提示左肺见大片高密度影，左肺感染较前加重。
现外科需进行双侧肋骨及锁骨复位并固定术
现需寻求麻醉方法及术中需要注意的事项：
1. 本例患者有手术适应征吗？是否应立刻手术还是延期手术？
2. 该患者已经气管切开，术中是应用单腔气管导管插管进行通气还是应用双腔管通气？插单腔管会影响手术吗？如插双腔管应如何插？
3. 是否可以进行双侧的肋骨复位手术？如手术过程中肋骨刺破肺脏，导致气胸，应该如何处理？
4. 由于患者多处肋骨骨折，手术体位的改变是否影响胸腔的完整性？导致限制性通气功能障碍，影响血氧的维持。
5. 该手术是否可分期进行？从而减少风险？
6. 该手术是否保留自主呼吸会更安全？
现外科需进行双侧肋骨及锁骨复位并固定术
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现需寻求麻醉方法及术中需要注意的事项：
1. 本例患者有手术适应征吗？是否应立刻手术还是延期手术？
2. 该患者已经气管切开，术中是应用单腔气管导管插管进行通气还是应用双腔管通气？插单腔管会影响手术吗？如插双腔管应如何插？
3. 是否可以进行双侧的肋骨复位手术？如手术过程中肋骨刺破肺脏，导致气胸，应该如何处理？
4. 由于患者多处肋骨骨折，手术体位的改变是否影响胸腔的完整性？导致限制性通气功能障碍，影响血氧的维持。
5. 该手术是否可分期进行？从而减少风险？
6. 该手术是否保留自主呼吸会更安全？
现外科需进行双侧肋骨及锁骨复位并固定术
患者，男性，55岁。
因“车祸致意识不清4小时”于2013年3月18日入院。患者于入院前4小时骑电动车时被同行中巴车撞倒，右侧额颞部受撞击，当时具体情况不详，急呼120送入我院，在急诊科测血压高，心率快，呼吸浅慢，神志呈昏迷状态，急诊予经鼻气管插管、呼吸机辅助呼吸、留置双侧胸腔引流管、甘露醇脱水等处理后送我科进一步治疗。入科时查体：P 150次/分，BP 121/62mmHg，R 21次/分，SPO2 92%（呼吸机辅助呼吸），神志昏迷状，Glasgow评分6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，右侧外眼睑淤青，浮肿，内眼睑红肿，双侧胸腔留置闭式引流管，可引流出鲜红色血性液，按压左上胸壁皮肤有捻发感，并向左上臂皮下蔓延。双下肺呼吸音减弱，双下肺可闻及粗湿性啰音。心率150次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部稍膨隆，腹肌软，肝脾肋下未及，压痛及反跳痛查体不合作，移动性浊音（-），肠鸣音弱。双上肢、双下肢肌力查体不合作，但下肢刺痛可回缩，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：我院急查血常规：WBC： 29*109/L， N%：74%，Hb：144g/L，PLT：343*1012/L：HCT：43.4%。凝血功能：PT ：13.6，AT-Ⅲ：69% ，PT-INR ：1.22 Fbg ：3.13g/L。血气分析：PH 7.35，PCO2 4.25Kpa，PO2 8.44Kpa，BE -7.3mmol/L， Lac 6.51mmol/L。头胸部CT提示右侧额颞部硬膜外血肿；左侧颞部蛛网膜下腔出血；左侧锁骨、双侧1-7肋骨、左侧肩胛骨骨折；左侧颈根部、左侧胸壁皮下气肿；纵膈气肿；双侧创伤性湿肺、双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全。上腹部CT：轻度脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾平扫未见异常。
患者诊断
1、重型颅脑损伤：右侧硬膜外血肿蛛网膜下腔出血 双侧额颞顶部硬膜下积液 左侧颞叶脑挫裂伤 2、创伤性湿肺 血气胸3、肺部感染 4、脑干梗死 5、多处多发性骨折 6、呼吸衰竭 7、肝功能损害 8、右臀部脓肿。
治疗经过
入科后予胸带固定胸廓、镇痛、脱水降低颅内压、止血、清除氧自由基、改善肺功能、营养神经、抗感染、清除炎症介质等对症治疗。经治疗后患者胸腔闭式引流管引流量逐渐减少，分别于3-20拔除右侧胸腔闭式引流管、4月7日拔除左侧胸腔闭式引流管。住院期间患者并发肺部感染，予强效抗感染治疗后白细胞已恢复正常，近期无发热。3月30日头颅及胸部CT提示：1、右侧额颞部及左侧额部硬膜下积液，右侧颞部硬膜外血肿，右颞骨线型骨折；2、少量蛛网膜下腔出血；3、双侧上颌窦积液；4、左侧的2-8肋骨和右侧第1-7肋骨、双侧锁骨远端多发粉碎性骨折；双侧胸腔少量积血；左肺上叶尖后段及左肺下叶实变，其内见片状低密度影；左肺上叶尖后段及左肺下叶挫裂伤；5、心包少量积液。经治疗后患者病情较前好转，神志呈嗜睡状态，已脱离呼吸机5天，气管切开，气管套管内给氧情况下血氧饱和度正常，偶有气促，无发热， 痰量较多，皮下气肿已消失。白蛋白偏低，24g/L，肾功能正常，肝功能已恢复正常。全身有散在皮疹，考虑为念珠菌性皮炎，请皮肤科会诊后予对症治疗。患者双侧多根多处肋骨骨折，有胸腔积液，左侧量较多，部分肺组织萎缩实变，有血凝块，骨折断端不规则，宜行双侧凝固性血胸清除术及肋骨骨折内固定术治疗，但手术风险较大。4月7日辅助检查结果：血常规WBC 9.78*10^9/L，NE%74.3%，Hb111g/L，PLT 301*10^9/L。凝血功能PT 12.8s，PT-INR 1.15，APTT 31.5s，Fbg 3.49g/l，AT-Ⅲ65.9%。肾功能 BUN 3.23mmol/L，Cr 55.4umol/L。肝功能ALT 37u/L，AST 37U/L。白蛋白29g/L。血气分析提示：PH7.457，PCO2 4.81Kpa PO2：11.94Kpa 乳酸：2.33mmol/L。
4-7胸片提示左肺见大片高密度影，左肺感染较前加重。
病情简介
患者，男性，55岁。
因“车祸致意识不清4小时”于2013年3月18日入院。患者于入院前4小时骑电动车时被同行中巴车撞倒，右侧额颞部受撞击，当时具体情况不详，急呼120送入我院，在急诊科测血压高，心率快，呼吸浅慢，神志呈昏迷状态，急诊予经鼻气管插管、呼吸机辅助呼吸、留置双侧胸腔引流管、甘露醇脱水等处理后送我科进一步治疗。入科时查体：P 150次/分，BP 121/62mmHg，R 21次/分，SPO2 92%（呼吸机辅助呼吸），神志昏迷状，Glasgow评分6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，右侧外眼睑淤青，浮肿，内眼睑红肿，双侧胸腔留置闭式引流管，可引流出鲜红色血性液，按压左上胸壁皮肤有捻发感，并向左上臂皮下蔓延。双下肺呼吸音减弱，双下肺可闻及粗湿性啰音。心率150次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部稍膨隆，腹肌软，肝脾肋下未及，压痛及反跳痛查体不合作，移动性浊音（-），肠鸣音弱。双上肢、双下肢肌力查体不合作，但下肢刺痛可回缩，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：我院急查血常规：WBC： 29*109/L， N%：74%，Hb：144g/L，PLT：343*1012/L：HCT：43.4%。凝血功能：PT ：13.6，AT-Ⅲ：69% ，PT-INR ：1.22 Fbg ：3.13g/L。血气分析：PH 7.35，PCO2 4.25Kpa，PO2 8.44Kpa，BE -7.3mmol/L， Lac 6.51mmol/L。头胸部CT提示右侧额颞部硬膜外血肿；左侧颞部蛛网膜下腔出血；左侧锁骨、双侧1-7肋骨、左侧肩胛骨骨折；左侧颈根部、左侧胸壁皮下气肿；纵膈气肿；双侧创伤性湿肺、双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全。上腹部CT：轻度脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾平扫未见异常。
患者诊断
1、重型颅脑损伤：右侧硬膜外血肿蛛网膜下腔出血 双侧额颞顶部硬膜下积液 左侧颞叶脑挫裂伤 2、创伤性湿肺 血气胸3、肺部感染 4、脑干梗死 5、多处多发性骨折 6、呼吸衰竭 7、肝功能损害 8、右臀部脓肿。
治疗经过
入科后予胸带固定胸廓、镇痛、脱水降低颅内压、止血、清除氧自由基、改善肺功能、营养神经、抗感染、清除炎症介质等对症治疗。经治疗后患者胸腔闭式引流管引流量逐渐减少，分别于3-20拔除右侧胸腔闭式引流管、4月7日拔除左侧胸腔闭式引流管。住院期间患者并发肺部感染，予强效抗感染治疗后白细胞已恢复正常，近期无发热。3月30日头颅及胸部CT提示：1、右侧额颞部及左侧额部硬膜下积液，右侧颞部硬膜外血肿，右颞骨线型骨折；2、少量蛛网膜下腔出血；3、双侧上颌窦积液；4、左侧的2-8肋骨和右侧第1-7肋骨、双侧锁骨远端多发粉碎性骨折；双侧胸腔少量积血；左肺上叶尖后段及左肺下叶实变，其内见片状低密度影；左肺上叶尖后段及左肺下叶挫裂伤；5、心包少量积液。经治疗后患者病情较前好转，神志呈嗜睡状态，已脱离呼吸机5天，气管切开，气管套管内给氧情况下血氧饱和度正常，偶有气促，无发热， 痰量较多，皮下气肿已消失。白蛋白偏低，24g/L，肾功能正常，肝功能已恢复正常。全身有散在皮疹，考虑为念珠菌性皮炎，请皮肤科会诊后予对症治疗。患者双侧多根多处肋骨骨折，有胸腔积液，左侧量较多，部分肺组织萎缩实变，有血凝块，骨折断端不规则，宜行双侧凝固性血胸清除术及肋骨骨折内固定术治疗，但手术风险较大。4月7日辅助检查结果：血常规WBC 9.78*10^9/L，NE%74.3%，Hb111g/L，PLT 301*10^9/L。凝血功能PT 12.8s，PT-INR 1.15，APTT 31.5s，Fbg 3.49g/l，AT-Ⅲ65.9%。肾功能 BUN 3.23mmol/L，Cr 55.4umol/L。肝功能ALT 37u/L，AST 37U/L。白蛋白29g/L。血气分析提示：PH7.457，PCO2 4.81Kpa PO2：11.94Kpa 乳酸：2.33mmol/L。
4-7胸片提示左肺见大片高密度影，左肺感染较前加重。
病情简介
患者，男性，55岁。
因“车祸致意识不清4小时”于2013年3月18日入院。患者于入院前4小时骑电动车时被同行中巴车撞倒，右侧额颞部受撞击，当时具体情况不详，急呼120送入我院，在急诊科测血压高，心率快，呼吸浅慢，神志呈昏迷状态，急诊予经鼻气管插管、呼吸机辅助呼吸、留置双侧胸腔引流管、甘露醇脱水等处理后送我科进一步治疗。入科时查体：P 150次/分，BP 121/62mmHg，R 21次/分，SPO2 92%（呼吸机辅助呼吸），神志昏迷状，Glasgow评分6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，右侧外眼睑淤青，浮肿，内眼睑红肿，双侧胸腔留置闭式引流管，可引流出鲜红色血性液，按压左上胸壁皮肤有捻发感，并向左上臂皮下蔓延。双下肺呼吸音减弱，双下肺可闻及粗湿性啰音。心率150次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部稍膨隆，腹肌软，肝脾肋下未及，压痛及反跳痛查体不合作，移动性浊音（-），肠鸣音弱。双上肢、双下肢肌力查体不合作，但下肢刺痛可回缩，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：我院急查血常规：WBC： 29*109/L， N%：74%，Hb：144g/L，PLT：343*1012/L：HCT：43.4%。凝血功能：PT ：13.6，AT-Ⅲ：69% ，PT-INR ：1.22 Fbg ：3.13g/L。血气分析：PH 7.35，PCO2 4.25Kpa，PO2 8.44Kpa，BE -7.3mmol/L， Lac 6.51mmol/L。头胸部CT提示右侧额颞部硬膜外血肿；左侧颞部蛛网膜下腔出血；左侧锁骨、双侧1-7肋骨、左侧肩胛骨骨折；左侧颈根部、左侧胸壁皮下气肿；纵膈气肿；双侧创伤性湿肺、双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全。上腹部CT：轻度脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾平扫未见异常。
患者诊断
1、重型颅脑损伤：右侧硬膜外血肿蛛网膜下腔出血 双侧额颞顶部硬膜下积液 左侧颞叶脑挫裂伤 2、创伤性湿肺 血气胸3、肺部感染 4、脑干梗死 5、多处多发性骨折 6、呼吸衰竭 7、肝功能损害 8、右臀部脓肿。
治疗经过
入科后予胸带固定胸廓、镇痛、脱水降低颅内压、止血、清除氧自由基、改善肺功能、营养神经、抗感染、清除炎症介质等对症治疗。经治疗后患者胸腔闭式引流管引流量逐渐减少，分别于3-20拔除右侧胸腔闭式引流管、4月7日拔除左侧胸腔闭式引流管。住院期间患者并发肺部感染，予强效抗感染治疗后白细胞已恢复正常，近期无发热。3月30日头颅及胸部CT提示：1、右侧额颞部及左侧额部硬膜下积液，右侧颞部硬膜外血肿，右颞骨线型骨折；2、少量蛛网膜下腔出血；3、双侧上颌窦积液；4、左侧的2-8肋骨和右侧第1-7肋骨、双侧锁骨远端多发粉碎性骨折；双侧胸腔少量积血；左肺上叶尖后段及左肺下叶实变，其内见片状低密度影；左肺上叶尖后段及左肺下叶挫裂伤；5、心包少量积液。经治疗后患者病情较前好转，神志呈嗜睡状态，已脱离呼吸机5天，气管切开，气管套管内给氧情况下血氧饱和度正常，偶有气促，无发热， 痰量较多，皮下气肿已消失。白蛋白偏低，24g/L，肾功能正常，肝功能已恢复正常。全身有散在皮疹，考虑为念珠菌性皮炎，请皮肤科会诊后予对症治疗。患者双侧多根多处肋骨骨折，有胸腔积液，左侧量较多，部分肺组织萎缩实变，有血凝块，骨折断端不规则，宜行双侧凝固性血胸清除术及肋骨骨折内固定术治疗，但手术风险较大。4月7日辅助检查结果：血常规WBC 9.78*10^9/L，NE%74.3%，Hb111g/L，PLT 301*10^9/L。凝血功能PT 12.8s，PT-INR 1.15，APTT 31.5s，Fbg 3.49g/l，AT-Ⅲ65.9%。肾功能 BUN 3.23mmol/L，Cr 55.4umol/L。肝功能ALT 37u/L，AST 37U/L。白蛋白29g/L。血气分析提示：PH7.457，PCO2 4.81Kpa PO2：11.94Kpa 乳酸：2.33mmol/L。
4-7胸片提示左肺见大片高密度影，左肺感染较前加重。
现外科需进行双侧肋骨及锁骨复位并固定术
现需寻求麻醉方法及术中需要注意的事项：
1. 本例患者有手术适应征吗？是否应立刻手术还是延期手术？
2. 该患者已经气管切开，术中是应用单腔气管导管插管进行通气还是应用双腔管通气？插单腔管会影响手术吗？如插双腔管应如何插？
3. 是否可以进行双侧的肋骨复位手术？如手术过程中肋骨刺破肺脏，导致气胸，应该如何处理？
4. 由于患者多处肋骨骨折，手术体位的改变是否影响胸腔的完整性？导致限制性通气功能障碍，影响血氧的维持。
5. 该手术是否可分期进行？从而减少风险？
6. 该手术是否保留自主呼吸会更安全？
现外科需进行双侧肋骨及锁骨复位并固定术
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现需寻求麻醉方法及术中需要注意的事项：
1. 本例患者有手术适应征吗？是否应立刻手术还是延期手术？
2. 该患者已经气管切开，术中是应用单腔气管导管插管进行通气还是应用双腔管通气？插单腔管会影响手术吗？如插双腔管应如何插？
3. 是否可以进行双侧的肋骨复位手术？如手术过程中肋骨刺破肺脏，导致气胸，应该如何处理？
4. 由于患者多处肋骨骨折，手术体位的改变是否影响胸腔的完整性？导致限制性通气功能障碍，影响血氧的维持。
5. 该手术是否可分期进行？从而减少风险？
6. 该手术是否保留自主呼吸会更安全？
现外科需进行双侧肋骨及锁骨复位并固定术
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 2057
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