江开达：第二代抗精神病药在双相障碍中的应用

江开达：第二代抗精神病药在双相障碍中的应用  
来源：中华精神科杂志更新：2012-10-30
??????双相障碍是一类既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的心境障碍，临床表现复杂，治疗难度大，长期以来一直受到精神卫生学界的高度关注，其防治方法也一直是研究的热点。

?????? 目前，除心境稳定剂以外，第2代抗精神病药奥氮平、利培酮、奎硫平、阿立哌唑、齐拉西酮已被美国食品和药物管理局( FDA)批准用于治疗双相障碍躁狂发作的适应证。在欧洲，第2代抗精神病药在多数患者中被用作治疗躁狂发作的一线药物。美国精神病协会的双相障碍治疗指南中也明确推荐，锂盐或丙戊酸钠与第2代抗精神病药的适度联合可作为重度躁狂发作或混合状态的一线用药。

?????? 作用机制

?????? 第2代抗精神病药主要通过拮抗多巴胺D2受体而对躁狂发作起治疗作用，但不同的第2代抗精神病药还有其他抗躁狂机制，如奥氮平、利培酮、奎硫平、齐拉西酮还通过拮抗αl -肾上腺素受体和组胺H1受体（除利培酮外）而抗躁狂，奥氮平还有拟γ-氨基丁酸受体作用，故而亦发挥抗躁狂作用。同时第2代抗精神病药还具有起效快，缓解抑郁，改善精神病性症状，改善认知功能等特点，且不良反应少，特别是第2代抗精神病药与锂盐或丙戊酸钠联合治疗急性期的疗效显著优于单一使用锂盐或丙戊酸钠的治疗，在双相障碍躁狂发作的治疗方面具有突出的优势。??

?????? 临床疗效
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?????? 2011年，Cipriani等的1篇抗躁狂药治疗急性躁狂的疗效和可接受度的meta分析，纳入68个随机对照试验，共16 073例患者，结果显示，氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、锂盐、奎硫平、阿立哌唑、卡马西平、阿塞那平、丙戊酸钠及齐拉西酮的疗效优于安慰剂；加巴喷丁、拉莫三嗪和托吡酯与安慰剂差异无统计学意义；奥氮平和利培酮的相对疗效相当，优于丙戊酸钠、齐拉西酮、拉莫三嗪、托吡酯和加巴喷丁；奥氮平、利培酮和奎硫平的停药率明显低于锂剂、拉莫三嗪、安慰剂、托吡酯和加巴喷丁。

?????? 总体来看，抗精神病药的疗效明显优于心境稳定剂。利培酮、奥氮平和氟哌啶醇都应看作治疗躁狂发作的最佳选择之一。??

?????? 2000年，美国FDA批准奥氮平可单一用于双相障碍躁狂发作的急性期治疗。2004年，FDA又批准奥氮平可用于双相障碍的维持治疗，认为该药长期治疗可有效减少双相障碍患者的复发，奥氮平是第1个获得FDA许可的既能治疗双相障碍急性躁狂、又能用于双相障碍维持治疗的第2代抗精神病药。在维持治疗方面，奥氮平与安慰剂治疗双相障碍52周双盲对照研究显示，双相障碍的复发率奥氮平组( 46.7 %)显著低于安慰剂组(80.1%)；进一步研究还显示，奥氮平联合碳酸锂或丙戊酸钠治疗1年预防复发的疗效优于单一用碳酸锂或丙戊酸钠治疗。

?????? 利培酮、奎硫平单一治疗或与心境稳定剂联合治疗双相障碍急性躁狂发作的有效率和症状缓解率均显著高于安慰剂，也较单用心境稳定剂治疗更有效。有临床研究显示，阿立哌唑和齐拉西酮在治疗双相障碍躁狂发作的疗效与氟哌啶醇相当。关于氯氮平，早在30多年前就曾有其治疗双相障碍的研究报道，表明其对难治性躁狂有效，近年来的研究也多次验证了此结果。但由于氯氮平不良反应较大，通常只用于难治的躁狂发作患者，并不作为双相障碍躁狂发作一线用药。??

?????? 安全性

?????? 在不良反应方面，齐拉西酮和阿立哌唑的镇静作用较少，氯氮平、奎硫平、齐拉西酮和阿立哌唑极少引起泌乳素水平升高，奎硫平、齐拉西酮和阿立哌唑较少引起抗胆碱能相关不良反应，齐拉西酮和阿立哌唑不引起体质量增加，利培酮和奎硫平所致体质量增加相对较轻，这些药物均已列入双相障碍的治疗选择，但选择使用的排序仍取决于患者个体情况而定。

?????? 综上所述，第2代抗精神病药中除氯氮平因不良反应较大未被批准用于急性躁狂发作的治疗以外，其他均已被FDA批准用于治疗双相障碍躁狂发作。中国食品药品监督管理局已经批准利培酮、奥氮平、奎硫平用于治疗双相障碍躁狂发作的适应证。第2代抗精神病药已经广泛应用于双相障碍的治疗，且越来越多的临床研究证明，无论单一用药还是与心境稳定剂联合使用，治疗急性躁狂发作均是安全有效的，在长期维持治疗方面也具有一定的优势。

?????? 第2代抗精神病药除具有抗躁狂作用外，由于其对5-羟色胺系统的作用理论上不会导致抑郁，甚至有些药物具有抗抑郁作用，因此，这类药物也被认为是候选的心境稳定剂。当然需要明确的是，第2代抗精神病药并不能替代传统心境稳定剂的治疗地位。

?????? 文献来源：江开达.第二代抗精神病药在双相障碍躁狂发作中的应用.中华精神科杂志，2012,45(5):309