【交流】学习漏斗图的心得与大家分享

论坛里有关publication bias的问题很多，小弟不才，详细研究了有关漏斗图的资料，结合材料中的例子，和大家一起分享学习！不足之处还请版主和众位同道批评指正！

第一个图：如下，如果没有发表偏倚，我们希望自己的漏斗图能够大致对称分布如下。小样本的、相对不精确的研究（相对较大的SE）结果变异较大，散布在较大的、精确的研究的两侧。

第2个图：如果我们发现自己的漏斗图不对称，有可能是存在发表偏倚，但也有可能是其他的因素导致不对称。如下图，这是从一个有关非甾体消炎药物诱发胃肠道毒性的综述中的漏斗图，你可以看到，第一印象是该图不对称，导致不对称的原因和左下角的一个较小的研究相关。该图提示可能存在发表偏倚，但也能存在其他因素。这个较小的研究有可能设计欠严谨，研究方法较差，特别是分配隐藏做得不好，导致夸大治疗效应。或者该研究恰好在一个higher risk的人群中实施，治疗效应本身就比较大。所以，这个图，我们只能报道：there may be publication bias。

第3.1 图：下图是从一个有关厌恶疗法在戒烟中作用的综述中截取的漏斗图。结局指标是戒烟，OR越大，那么厌恶疗法起得作用越大。这个图对称吗？看上去小的、不精确的研究比大的、精确的研究更“positive”，也就是说小的研究较大的研究更显示出厌恶疗法的作用。而且在该图中没有研究落在图的左侧（negative的结果）。这好像是一个很好的存在发表偏倚的例子。那我们再看3.2.

第3.2图：如下图，我们把对照组中事件发生率加入到图中，这时候你能发现什么？会不会有不同的解释？答案是肯定的。通过下图我们可以看到，对照组事件发生率越低，那么其结果就越positive，对照组事件（停止吸烟）发生率低是说明这些人群吸烟成瘾性更重，较其他人更不容易放弃。这样的话，我们也可以这样解释：该图并不存在偏倚，只是厌恶疗法在烟瘾高的人群中起得效果更好，也就是说烟瘾越大，厌恶疗法的效果越好！！！！这个解释是完全合理的！！！另外的可能就是：该图存在偏倚。有很多种解释可能说明该图的分布，然而，仅从这个图我们仍不确定到底是哪种情况！

第图4：如下图的漏斗图是有关饮食疗法减轻体重控制成人高血压的系统综述中截取的。该图呈中空状对称分布，一些研究分布在no effect的右侧，提示饮食疗法升高血压，而另外一些分布在左侧，提示饮食疗法降低血压。没有研究位于no effect的位置。没有偏倚吗？？？不一定！！！这也可能是存在发表偏倚的一个类型，即有统计学意义的研究（提示饮食疗法能够升高或者降低血压的研究）比那么没有统计学差异的研究更容易发表！

总结：从这些例子可以看出，漏斗图是一个非常不可靠的评价发表偏倚的方法。漏斗图不对称可能是发表偏倚的原因，但也可能和研究间的临床异质性（例如对照组事件发生率不同的例子）或者方法学异质性等因素有关。甚至，即使是有发表偏倚存在，也有可能会是对称的漏斗图（中空漏斗图的例子）。有一些统计学检验方法可以评价发表偏倚，如Egger's linear regression test和Begg's rank correlation test，但是这些方法因为其把握度较低（low power），因此很少在Cochrane系统评价中使用。如果你用它们，你就需要统计学家的帮助，并和其讨论结果的意义。其他的方法如失安全系数法、箭补法等等因为种种原因也很少在Cochrane系统综述中使用。总之，在发表偏倚的评价方面，还有很多东西要深入研究和探讨。当前，我们仅仅知道发表偏倚肯定存在，我们评价发表偏倚的方法仅仅能够提示，而不是确定的答案。

接下来的图是漏斗图横纵坐标的解释图，为补充说明图。