【资料】“早期慢性胰腺炎”的概念，值得学习

慢性胰腺炎的诊断治疗
慢性胰腺炎病因复杂，表现多样，指望一个统一的标准去应付从诊断到分级乃至指导治疗、判断预后等方方面面显然是不现实的。将诊断标准与分类分级标准剖分开来，先完成诊断，再分级分类以指导治疗是更为可行的方案。
关于诊断的标准

参照其他疾病惯例，组织病理学指标可以充当诊断慢性胰腺炎的“金标准”。但如此一来，对于无法获得组织样本的病例，就无法获得确诊，必须依赖其他指标。现今组织学和影像学指标仍然占据最为重要的地位，病因学和功能指标是重要参考。慢性胰腺炎的诊断可以单独依据组织学或影像学标准，或者联合影像、功能和临床指标而确立。一般不主张单独依据功能指标确立诊断。

关于影像学指标

在缺乏组织病理学指标的情况下，ERP对慢性胰腺炎的诊断价值最高，但对所谓的微小病变胰腺炎诊断价值有限。EUS能够以极高的分辨率显示胰腺结构，同时还能采集组织样本，评定胰腺功能，采集胰液分析分子标记物，优点突出但在实际使用中，也存在这样一些问题。正常如何界定？胰腺的组织结构形态是会随着年龄、体重等发生改变的。正常健康年轻人的组织形态是否正常容易判断，但如何判定年老者、肥胖或者瘦弱者这些不曾罹患慢性胰腺炎人群的胰腺EUS形态是否正常？不同的操作者之间如何把握统一标准减小观察者差异？这些标准化工作不做好，就难以保证EUS的准确性。

组织学指标与影像学指标孰轻孰重？重视胰管是否比重视腺泡更重要？现有的影像学指标对胰管的改变特别重视，形态、扩张、狭窄、梗阻等都是提示慢性胰腺炎存在的证据。但是一些研究表明，某些因素导致的慢性胰腺炎腺泡受损远早于导管受损，比如酒精性胰腺炎最先受累的通常为腺泡，损害发生在细胞层面。碍于取材困难，影像学指标可能仍将长期占据主导地位。

关于胰腺功能指标

胰腺功能如同肝脏功能一样，具有很强的储备能力，因此一旦发生胰腺功能不全，即意味着胰腺已经遭受了显著的破坏。再加上胰腺功能不全并不能直接导致慢性胰腺炎的诊断，因此胰腺功能测试不应该被列为慢性胰腺炎的诊断指标，但可以用作评判慢性胰腺炎严重程度的标准，以及用于指导治疗。关于胰腺功能测定的金标准应该是采取十二指肠插管这种具有侵袭性的方法。其他的无管测试存在着无法忽视的偏倚。

诊断的难点所在

我们现有的所有关于确诊慢性胰腺炎的定义基本上都是基于疾病在病程较晚阶段的表现（临床特点、组织形态学改变等）作出的，因为表现典型，而且病变基本不可逆转，因此，这部分病例诊断并不困难。但使临床治疗面临极大的困难，处理疾病手段有限，造成了慢性胰腺炎一旦诊断即无法彻底治愈的错觉。因此慢性胰腺炎诊断的难点在于早期、轻微病变慢性胰腺炎的确诊，以及与急性胰腺炎发作的鉴别。比如，如何把慢性胰腺炎病例从仅具备胰性疼痛症状、胰腺恶性疾病、新痊愈的急性胰腺炎病例中鉴别出来，及早干预，延缓病情进展。不难看出，采用苏黎、JPS标准的理念，将疾病分为确诊和疑似，可以便于将疾病早期纳入管理，实施干预治疗，对潜在疾病群体最有帮助，避免付出部分在获得确诊之前的病例以及无法获得确诊的病例不能进入分类分级步骤、无法遵循恰当的指南给予治疗和随访的代价。如今，JPS将这个早期干预的理念甚至进一步推进，提出“早期慢性胰腺炎”的概念，值得学习。

诊断明确后，疾病如何分类是个难题

分类的目的，除了指导治疗，还有指导预防以及筛检等方面的意义。目前仍以组织形态、病理特征为分类依据，分为三种：钙化性慢性胰腺炎、梗阻性慢性胰腺炎、自身免疫性慢性胰腺炎。钙化性慢性胰腺炎，无法提供准确的病因信息，需要进一步细分，病因指标这时作为重要的补充，有助于明确高危人群，提出预防措施。

疾病分级也仍然是个有待完善的话题

大多数时候，慢性胰腺炎被简单地分为轻、中、重度三级，概念模糊越来越多的证据表明，将慢性胰腺炎简单的分为轻、中、重度不光缺乏准确的标准界限，也没有太多的实际意义，不能指导治疗。

也有将慢性胰腺炎分为早期和终末期。早期可无典型症状，但发展到终末期，除了胰腺实质的改变，胰腺外分泌和内分泌功能不全，还会合并胰外的表现，比如胆总管远端狭窄、门静脉血栓、区域性门脉高压症等。这些胰外表现也会显著地影响慢性胰腺炎病患的治疗选择和预后。一个合理的分级系统无法对治疗选择提供指导是不应该的，因此需要纳人这些指标，Ramesh标准在这一点上值得参考。根据具体的功能损害和有无胰外表现细分，在治疗方案的选择上更有意义。

总之，慢性胰腺炎是一种太过复杂的疾病。诊断的确立就已经十分困难，在此基础上，建立合理的分类分级标准，达到对治疗、预防的最佳指导效果就更不容易了。我国的相关标准发展起步晚，涵盖内容不够全面精确，学者们囿于自身经验，处理实例时往往并没有十足的把握，常常出现遗漏甚至判断错误，应对策略不够合理。制定一个合理的标准，并在大范围内推广势在必行并且需求极为迫切。在我国实际情况的基础上借鉴这些已有的经验意义重大。