【转帖】尿路感染细菌耐药现状与合理用药
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郑波
尿路感染指病原体在尿路中生长繁殖，侵犯尿路黏膜或组织而引起的尿路炎症。尿路感染是最为常见的感染性疾病之一，20%～35%的女性一生中至少经历过一次尿路感染。在感染性疾病中，尿路感染所致的休克性死亡居第3位，因此，尿路感染仍是人类健康所面临的最严重的威胁之一。从急性肾盂肾炎到无症状性菌尿，尿路感染的临床表现异常广泛。单纯性尿路感染治疗简单有效，而复杂性尿路感染治疗比较困难。反复感染与长期应用抗菌药物所致细菌耐药是治疗失败的主要原因之一。
尿路感染菌种分析及细菌耐药现状
监测尿路感染细菌构成与耐药性对临床药物选择具有重要价值。
北京大学临床药理研究所负责的卫生部全国细菌耐药性监测网（Mohnarin）2006-2007年度尿标本细菌耐药监测数据显示，分离量最多的为大肠埃希菌、肠球菌属和肺炎克雷伯杆菌。
虽然不同性别患者尿路细菌分布均以革兰阴性杆菌为主，但其具体菌种还是存在一定差异。在女性患者中，大肠埃希菌占绝大多数；而在男性患者中，铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌则比例较高。
在女性尿标本中，2008-2010年度处于前5位的主要分离菌株依次为大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌和奇异变形杆菌。
对大肠埃希菌耐药率较低的抗菌药物依次为碳青霉烯类、磷霉素、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦。对肠球菌耐药率较低的抗菌药物依次为利奈唑胺、糖肽类、磷霉素和呋喃妥因；屎肠球菌对抗菌药的耐药率普遍高于粪肠球菌。
总体而言，我国女性尿路感染的致病菌仍以大肠埃希菌为代表的革兰阴性杆菌为主，但肠球菌属等革兰阳性菌所占比例有所升高，且多药耐药菌株较之前有所增加。
在男性尿标本中，2010年度处于前5位的主要分离菌株依次是大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。其中，铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星的耐药率分别为18.3%、10.7%和30.2%。
我国男性尿路感染主要致病菌仍以大肠埃希菌为主，但所占比例明显低于女性，并且对喹诺酮类耐药率较高
；肠球菌和假单胞菌属比例有所升高；肠球菌中万古霉素耐药率仍处于较低水平。
细菌可以通过多种形式获得对抗菌药物的耐药性。细菌产生耐药的相关机制主要包括产生β-内酰胺酶、金属酶等具有灭活作用的生物酶，改变抗菌药物作用靶点使其与抗菌药物有效结合发生变异，改变菌膜通透性以阻碍抗菌药物进入细菌体内，泵出抗菌药物使细菌体内抗菌药物浓度降低。
此外，很多细菌都可以形成生物膜，在生物膜的保护下，细菌对抗菌药物的抵抗力显著高于游离状态的细菌，有的细菌耐药性可以增加一千倍以上，导致尿路感染的迁延不愈。生物膜在尿路感染中所起的细菌耐药作用日益得到临床医生的重视。
氟喹酮类药物治疗尿路感染的地位仍非常重要
尿路感染的治疗目的是治疗清除尿路病原体、缓解临床症状以及减少长期并发症。
目前可于尿路感染的抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、糖肽类和四环素类等。
理想尿路感染治疗药物应具备抗菌效果好、不易产生细菌耐药、肾组织和尿液中药物浓度高、无肾损害以及口服易吸收等特点。
喹诺酮类抗菌药物具有疗效好、对铜绿假单孢菌有效、肾脏和前列腺中药物浓度高、无肾毒性和可口服等优势，因而被广泛用于尿路感染治疗。
随着尿标本分离的大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物耐药性的增加，喹诺酮类抗菌药物在尿路感染治疗中的地位也曾一度受到质疑。
然而，临床实践的经验性应用显示，氟喹酮类药物往往可对尿培养结果为喹诺酮类耐药、甚至是高度耐药的大肠埃希菌感染产生良好临床效果。这原因可能包括氟喹酮类尿中药物浓度远高于血药浓度、喹诺酮类可抑制大肠埃希菌对尿路的黏附力等。另外，细菌生物膜形成是尿路感染的治疗难点之一。左氧氟沙星和环丙沙星等氟喹酮类药物可穿透胞外多糖，对生长缓慢的细菌具有一定杀菌作用，并且可部分清除细菌生物被膜中的细菌。
多项研究证实，氟喹酮类与大环内酯类或磷霉素类联用可提高对生物膜内细菌的杀菌活性，同时可提高新形成生物被膜对抗菌药物的敏感性（图）。
总体而言，氟喹酮类药物在尿路感染治疗中仍具有非常重要的地位和独特的优势。[2711001]（北京大学第一医院郑波）
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