【讨论】玻切手术学习笔记

说要学习玻切，但做一助的机会比较少，零散，而且间隔较长时间，往往是前一个病人刚刚做后学会了一些东西，但是由于时间太长，等下一次有机会再做一助时，前面学会的东西又忘了，这样学东西周期漫长，不利于手术的掌握。前些天收了个玻璃体积血病人，算是我玻璃体手术学习的开始吧。虽然现在还是一助，但是已经有所进步。也当做是下一步学习的练兵吧。先介绍病人，男42岁，右眼视朦7天。右眼视力指数/20cm，角膜晶体透明，玻璃体积血，隐约可见上方11点至1点钟视网膜裂孔伴视网膜脱离。左眼视力1.2，角膜晶体透明，玻璃体透明，眼底基本360°视网膜周边部格子样变性，散在多处变性区视网膜干性裂孔。双眼眼压正常。联系了L教授，决定今日手术。预计手术方案是玻璃体切除+重水置换或者直接气液交换+眼内光凝+硅油填充或者C3F8注入术。由于是初学者，记录会详细些。

跟教授上台，在匆忙的器械准备中留意教授麻醉，球后麻醉+滑车下麻醉各注射3ml，做7:30,10点，2点放射状球结膜切口，巩膜面烧灼止血，距角膜缘4mm做7:30巩膜穿刺，有玻璃体及少量色素脱出，玻切头切除，7-0可吸收缝线预置固定灌注针头缝线，灌注头开水，再关，插入灌注头，顶压灌注头倾斜眼球可见到有金属反射的灌注针头，缝线固定。缝金属环。做10点、2点20G巩膜穿刺口，切除脱出玻璃体，放置平凹镜，2点进照明探头，10点进玻切头，做中轴部玻璃体切除（如何照明相当重要，照明头要瞳孔区不可见，这样照射范围相对广些，另外可以采用弥散光照明，把光打在后极部视网膜，通过光的反射看清玻璃体；但是由于该病例是玻璃体积血，所以采用的是直接照明），该患者年轻，玻璃体没有完全后脱离，用玻切头在视盘前吸住玻璃体往前提，人工造成玻璃体后脱离后切除玻璃体。教授说放高斜，慌忙中拿了中斜，斜视钩顺着眶骨滑进先顶压2点穿刺口部位，从后向前逐次顶压切除玻璃体，切除时玻切头侧向视网膜，切速800，吸力150，由于视网膜有脱离，用光纤照明头帮忙压住视网膜谨防视网膜过度飘动被误切。逐次顶压1点、12点、11点、10点、9点、8点、7点。。。。。。至3点。顶压下方及鼻侧比较困难，下方有托盘顶住，鼻侧有鼻梁顶住，还有就是赤道后视网膜比较难顶压，挨了教授不少骂。现在总结顶压时要下压斜视钩手柄，顶压占瞳孔区1/3即可，而且尽量不要造成旋转顶压，下方及鼻侧需要放射顶压，这样压出来就是一条竖线而不是一条横线，放射状顶压有点是可以顶压得很后。

经过困难顶压，教授才发现原来拿错了镜子，赶紧换高斜，呵呵，这次教授终于骂声减少。呵呵。。。。。。

发现2点、4点、7点、10点赤道后视网膜均可见一约1PD的视网膜干孔，11点至1点赤道部一椭圆形视网膜巨大裂孔，11点方位视网膜还有向周边撕裂。裂孔边缘均有卷边。

教授意见，先用激光封闭下方裂孔，激光机老是跳闸，气得教授汉息不已。（激光机该换叻）。打完激光，气液交换，笛针放置于裂孔吸出干净视网膜下液，最后放置于视盘小凹吸除干净视网膜前液体。接下来硅油填充，充满时气压调至15mmHg，做油下光凝，又是一番辛苦的顶压。关闭2点、10点穿刺口，最后关闭7:30穿刺口。指测眼压正常。

手术结束，有很多问题要思考。1、助手顶压。这个得多看书，多看手术录像，最重要的可能就是多问教授，尽量让教授指出做得不好的地方和如何改正。2、初学者用重水是否更好些？3、最后的硅油填充可否改用C3F8，按理来讲应该可以，虽然裂孔较多，而且每个象限皆有，但是仅仅上方视网膜脱离，其他方位视网膜并没有脱离。