【讨论】双氧水？空气栓塞？
发布于 2012-08-04 · 浏览 9291 · IP 广东广东
这个帖子发布于 12 年零 273 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
一例让自己很难受的麻醉，考虑元凶为双氧水导致的空气栓塞，标题中两个问号代表怀疑，未能确诊！
病例：患者49岁、男性、66kg，因右股骨干骨折术后三年并渗出约3年，拟行伤口清创钢板取出、克氏针内固定术，第一次手术外院进行，患者诉当时为椎管内麻醉，术中情况较严重，输血治疗，既往无特殊病史，乙肝携带者。术前检查：WBC9.30、HB133、HCT40.6%、PLT316，心电、胸片、凝血、肝肾功、血糖均正常。
术前咨询手术医生手术体位，是否能上无菌止血带，主管医生说仰卧，止血带由主刀决定。
8:30病人入室，BP118/76，HR78，SPO296%，开放左手静脉通道，快速输液300ml后，8:50分L3-4行腰硬联合麻醉，0.5%布比2.5ml蛛网膜下腔，然后向头侧置入2cm硬膜外管，平面大概在T10。
9:15分手术开始，9：25分左右病人诉脸部痒，查看发现脸部有类似蚊子叮咬那样的膨隆的红包，但仅限于脸部和胸骨柄一点点，生命体征平稳，只是病人不停的想用手去抓，所以给予10mg地米后，给予丙泊酚镇静，30ml/h输注，病人安静，BP99-90/65-60，HR90-95，SPO2100%
10:00开始，发现病人心率有逐渐增快的现象，查看手术部位，出血较多，吸引瓶和血垫已有一定量，加快补液。
10:20病人心率继续往上走血压有轻微下降趋势，通知检验科拿血，护士右手开放多一条静脉通道，给予去氧0.1ug/kg/min，生命体征暂时得以维持。
11:30分2单位RBC送到，还没输血前统计了一下出入量，林格1500、琥珀酰明胶1000、盐水500、吸引1300、（小血垫10个、大血垫10个）600ml、尿量100ml，考虑容量仍然不足，继续输液，同时输。手术此时已将肉芽组织、溃烂组织等清除，并冲洗了伤口，估计随后出血应该不多，就再通知检验科送2单位RBC。
12:00在继续补充琥珀酰明胶500、盐水500及2个单位红细胞后，病人心率开始下降，我的心率也开始下降，知道病人容量逐渐恢复，手术医生开始冲洗伤口，双氧水盐水交替，然后冲洗髓腔。
（噩梦发生）12:20分正当我在再一次的检查所有通道和核对出入量的时候，听到监护仪心率的声音出现不齐（时快时慢），而且总体在快速减慢，量血压59/29，血氧也在下降，扣面罩皮球，查看手术情况，医生正用50ml注射器往髓腔内灌液体，叫停手术医生，此时心率自发由慢转快，约120-130，但是心电图出现了异常的变化，先是ST压低T波倒置，考虑血压低引起，给予泵内快速推注了点去氧，心电图紧接出现高大T波，但是ST段正常了，血压83/45，查床边动脉血气，血色素81，PCO251，BE-4余基本正常，问手术医生在髓腔内注射什么，答双氧水冲洗。当即考虑一过性空气栓塞可能，但是事情并未结束，随后病人血压开始偏低，BP55-65/35-39，HR95-100，减少丙泊酚泵注，加用付肾0.03ug/kg/min，BP65-75/35-40，HR90-100，继续调整到0.06，血压依然波动，偶尔推注4-5ug付肾收缩压能升至80，在这过程中，嘱护士抽取了仙林，准备了喉镜和气管导管，血压还是只能波动在65-83/35-40之间，但也未恶化，由于技穷，呼叫了主治，主治认为容量仍然欠佳，亦认为有空气栓塞可能，建议停止丙泊酚泵注，停止去氧改硝甘0.5ug/kg/min，继续补充液体
。
13:45手术完成，病人清醒过来了，但是较烦躁，诉双手束缚不适，让我们解开，但血压没因病人清醒而好转，随后病人突然躁动厉害，本人考虑低血压原因未明，请主治帮忙插管，自己给予右桡动脉穿刺，穿刺后抽取血气，血色素7，BE-12，K3.3余正常，主治给予碳酸氢钠200ml，血压也渐渐好转，后稳定在95-100/56-65，送ICU。
最后出入量统计林格2500、盐水1500、琥珀酰明胶2000、RBC4单位，尿量500，血2000
问题：
1、双氧水冲洗骨髓腔是否有导致空气栓塞的可能？空气栓塞能诊断么？
2、空气栓塞可能进入冠脉么？因为患者有明显的心电图变化，而且有一段时间T波高尖？
与主治处理方法中的一点不同：
1、去氧的使用，主治认为如果真为空气栓塞引起的心功能不全，去氧可能增加外周阻力加重情，应该加大付肾同时硝甘扩冠，我的想法是，如果空气栓塞引起的冠脉堵塞，应该强心的同时提高血压，特别舒张压，希望较高的血流压力能冲散气泡或让其向往小分支走。
2、在没插管前，因为长时间低血压，主治建议运用碳酸氢钠，但是我还是坚持不用，坚持理由有两个，一我认为病人血压虽然低，但并未停过循环，二因为园子里告诉我，没用良好的通气，给了碳酸氢钠，也许会转成细胞内酸中毒可能，加重高碳酸血症，但是主治认为酸导致血管活性药物效果差，如果不长时间使用，用点也没问题，而且随后插了管，给了碳酸氢钠的确血压有回升，好像效果还挺好，很迷茫，到底自己的坚持对么？
另外我很后悔，在园子里看别人的帖子时，我反复的强调自己一个想法，不明原因造成的生命体征不平稳，应快速的建立呼吸通道，为抢救争取时间，而我却一再的犹豫，准备好了工具却没这个果决，最后对自己感到深深的不满！
这是我自己绘画的当时看到的心电，因为机子好像没保存的！基本真实！
补充：
送ICU前，因为外科医生及主治坚持血制品不足，所以叫了红细胞2u，血浆400ml。
第一次，刚送回ICU，血压偏低，当时做检查是，血常规WBC18.27、HGB 8、PLT170，凝血：PT14.2 APTT42.3 FIB1.27，12导心电图正常
第二次，我回去看上诉结果的时候，病人刚好在抢救，听说血压还是不是太稳定，（ICU主任在病人送ICU后肾上腺素换成了去甲肾上腺素持续泵住），快速推注了一点去甲，给了点参付（好像是这个吧），病人血压升高，维持在99/65附近吧。那时候输过了红细胞和血浆，和ICU主任交流，主任也认为容量不足可能性小，因为送回ICU后，病人尿量一直挺好的，即使泵注着去甲肾，尿量还是挺好，好咨询了一下ICU主任，对于这种3年来反复伤口流脓的病人，在手术操作中，脓毒血症可能吗？感染性休克？ICU主任认为没那么快，但是病人却是有高体温和高血象。
第三次，病人清醒戴管，但是显得比较烦躁，血压可，泵注去甲肾。
第四次，病人已经回到病房，无特殊不适。据说当天晚上18:30拔管，拔管后生命体征就一直平稳了，也做了床边彩超，无异常！
病例：患者49岁、男性、66kg，因右股骨干骨折术后三年并渗出约3年，拟行伤口清创钢板取出、克氏针内固定术，第一次手术外院进行，患者诉当时为椎管内麻醉，术中情况较严重，输血治疗，既往无特殊病史，乙肝携带者。术前检查：WBC9.30、HB133、HCT40.6%、PLT316，心电、胸片、凝血、肝肾功、血糖均正常。
术前咨询手术医生手术体位，是否能上无菌止血带，主管医生说仰卧，止血带由主刀决定。
8:30病人入室，BP118/76，HR78，SPO296%，开放左手静脉通道，快速输液300ml后，8:50分L3-4行腰硬联合麻醉，0.5%布比2.5ml蛛网膜下腔，然后向头侧置入2cm硬膜外管，平面大概在T10。
9:15分手术开始，9：25分左右病人诉脸部痒，查看发现脸部有类似蚊子叮咬那样的膨隆的红包，但仅限于脸部和胸骨柄一点点，生命体征平稳，只是病人不停的想用手去抓，所以给予10mg地米后，给予丙泊酚镇静，30ml/h输注，病人安静，BP99-90/65-60，HR90-95，SPO2100%
10:00开始，发现病人心率有逐渐增快的现象，查看手术部位，出血较多，吸引瓶和血垫已有一定量，加快补液。
10:20病人心率继续往上走血压有轻微下降趋势，通知检验科拿血，护士右手开放多一条静脉通道，给予去氧0.1ug/kg/min，生命体征暂时得以维持。
11:30分2单位RBC送到，还没输血前统计了一下出入量，林格1500、琥珀酰明胶1000、盐水500、吸引1300、（小血垫10个、大血垫10个）600ml、尿量100ml，考虑容量仍然不足，继续输液，同时输。手术此时已将肉芽组织、溃烂组织等清除，并冲洗了伤口，估计随后出血应该不多，就再通知检验科送2单位RBC。
12:00在继续补充琥珀酰明胶500、盐水500及2个单位红细胞后，病人心率开始下降，我的心率也开始下降，知道病人容量逐渐恢复，手术医生开始冲洗伤口，双氧水盐水交替，然后冲洗髓腔。
（噩梦发生）12:20分正当我在再一次的检查所有通道和核对出入量的时候，听到监护仪心率的声音出现不齐（时快时慢），而且总体在快速减慢，量血压59/29，血氧也在下降，扣面罩皮球，查看手术情况，医生正用50ml注射器往髓腔内灌液体，叫停手术医生，此时心率自发由慢转快，约120-130，但是心电图出现了异常的变化，先是ST压低T波倒置，考虑血压低引起，给予泵内快速推注了点去氧，心电图紧接出现高大T波，但是ST段正常了，血压83/45，查床边动脉血气，血色素81，PCO251，BE-4余基本正常，问手术医生在髓腔内注射什么，答双氧水冲洗。当即考虑一过性空气栓塞可能，但是事情并未结束，随后病人血压开始偏低，BP55-65/35-39，HR95-100，减少丙泊酚泵注，加用付肾0.03ug/kg/min，BP65-75/35-40，HR90-100，继续调整到0.06，血压依然波动，偶尔推注4-5ug付肾收缩压能升至80，在这过程中，嘱护士抽取了仙林，准备了喉镜和气管导管，血压还是只能波动在65-83/35-40之间，但也未恶化，由于技穷，呼叫了主治，主治认为容量仍然欠佳，亦认为有空气栓塞可能，建议停止丙泊酚泵注，停止去氧改硝甘0.5ug/kg/min，继续补充液体
。
13:45手术完成，病人清醒过来了，但是较烦躁，诉双手束缚不适，让我们解开，但血压没因病人清醒而好转，随后病人突然躁动厉害，本人考虑低血压原因未明，请主治帮忙插管，自己给予右桡动脉穿刺，穿刺后抽取血气，血色素7，BE-12，K3.3余正常，主治给予碳酸氢钠200ml，血压也渐渐好转，后稳定在95-100/56-65，送ICU。
最后出入量统计林格2500、盐水1500、琥珀酰明胶2000、RBC4单位，尿量500，血2000
问题：
1、双氧水冲洗骨髓腔是否有导致空气栓塞的可能？空气栓塞能诊断么？
2、空气栓塞可能进入冠脉么？因为患者有明显的心电图变化，而且有一段时间T波高尖？
与主治处理方法中的一点不同：
1、去氧的使用，主治认为如果真为空气栓塞引起的心功能不全，去氧可能增加外周阻力加重情，应该加大付肾同时硝甘扩冠，我的想法是，如果空气栓塞引起的冠脉堵塞，应该强心的同时提高血压，特别舒张压，希望较高的血流压力能冲散气泡或让其向往小分支走。
2、在没插管前，因为长时间低血压，主治建议运用碳酸氢钠，但是我还是坚持不用，坚持理由有两个，一我认为病人血压虽然低，但并未停过循环，二因为园子里告诉我，没用良好的通气，给了碳酸氢钠，也许会转成细胞内酸中毒可能，加重高碳酸血症，但是主治认为酸导致血管活性药物效果差，如果不长时间使用，用点也没问题，而且随后插了管，给了碳酸氢钠的确血压有回升，好像效果还挺好，很迷茫，到底自己的坚持对么？
另外我很后悔，在园子里看别人的帖子时，我反复的强调自己一个想法，不明原因造成的生命体征不平稳，应快速的建立呼吸通道，为抢救争取时间，而我却一再的犹豫，准备好了工具却没这个果决，最后对自己感到深深的不满！
这是我自己绘画的当时看到的心电，因为机子好像没保存的！基本真实！
补充：
送ICU前，因为外科医生及主治坚持血制品不足，所以叫了红细胞2u，血浆400ml。
第一次，刚送回ICU，血压偏低，当时做检查是，血常规WBC18.27、HGB 8、PLT170，凝血：PT14.2 APTT42.3 FIB1.27，12导心电图正常
第二次，我回去看上诉结果的时候，病人刚好在抢救，听说血压还是不是太稳定，（ICU主任在病人送ICU后肾上腺素换成了去甲肾上腺素持续泵住），快速推注了一点去甲，给了点参付（好像是这个吧），病人血压升高，维持在99/65附近吧。那时候输过了红细胞和血浆，和ICU主任交流，主任也认为容量不足可能性小，因为送回ICU后，病人尿量一直挺好的，即使泵注着去甲肾，尿量还是挺好，好咨询了一下ICU主任，对于这种3年来反复伤口流脓的病人，在手术操作中，脓毒血症可能吗？感染性休克？ICU主任认为没那么快，但是病人却是有高体温和高血象。
第三次，病人清醒戴管，但是显得比较烦躁，血压可，泵注去甲肾。
第四次，病人已经回到病房，无特殊不适。据说当天晚上18:30拔管，拔管后生命体征就一直平稳了，也做了床边彩超，无异常！
最后编辑于 2012-08-05 · 浏览 9291
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