【病例讨论】颅内感染 结核性脑膜炎？

患者女，41岁。以“头痛伴右耳听力下降1月半余，右侧周围性面瘫1月余”为主诉于7月22日入院。患者1月半前因咳嗽及痰中带血在外院行胸部CT发现肺部感染，给予（左氧氟沙星、头孢替唑等）抗感染治疗，上述症状好转，但渐起头部闷胀痛，右耳耳鸣及听力减退，自诉无发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，于6月15日停用上述药物，并改为口服药物（头孢地尼）等，6月20日头痛、听力下降等症状未减轻，并出现口角左歪，右眼闭合不全，右眼视力减退等，遂以“面神经炎”收入当地医院神经内科，住院期间给予营养神经、抗病毒等治疗，病情未见明显好转，头痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，精神不佳，无肢体瘫痪，抽搐，无意识障碍，无幻觉、妄想，为进一步明确病因，患者于7月9日转入上级医院完善腰穿、头颅MRI等检查后给予脱水等治疗（具体不详），目前患者仍头痛，故来我院就诊。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重、体力无明显改变。既往史：既往无特殊病史，否认食物及药物过敏史。查体：T 36.6℃ P 56次/分 R 19次/分，BP 140/90mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音，心率56次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、肾区无扣痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，对答切题，右眼视力减退，右眼闭合不全，右侧瞳孔直径4－5mm，光反射迟钝，左侧瞳孔3mm，光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌偏左，颈强约4横指，克布氏征阳性，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射等称存在，病理征未引出，深浅感觉检查无异常。指鼻准确。2012.7.8血常规未见异常；7.9CT示右肺中叶不规则软组织病变，致右肺中叶局部阻塞性肺不张，待除外恶性占位，颅脑CT未见异常，头颅MRI未见异常，7.11血清TB阳性，脑脊液生化示：Glu0.6mmol/L，CL122.6 mmol/L，Pro 2.3g/L，脑脊液常规示WBC60X10^6/L,L%75%N%25%；7.16 CA125 572.8U/ml。7.25头MRI：颅底、桥前池、环池、外侧裂脑膜强化，结合病史，多考虑为结核性脑膜炎。7.27开始出现发作性意识障碍，7.28出现发热（最高体温 38.8℃）伴咳嗽、咳痰、意识不清，7.29出现右侧肢体肌力下降至0级，右下肢病理征阳性。7.30出现心率进行性下降，送入ICU。气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者血压较低，给予多巴胺，去甲肾静脉泵入。胃管引出咖啡色样胃内容物。目前查体：T：37.7℃，BP 132/76mmHg（升压药维持） 双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及散在细湿罗音，心律齐，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。神经系统：中昏迷状，右眼闭合不全，右侧额纹变浅，右侧鼻唇沟变浅，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约5mm对光反射消失，左侧痛瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，颈强，右侧病理征阳性，肌力检查不配合，双下肢肌张力低；30/7日血常规示：WBC13.66 x10^9/L，NEUT% 89.4 % ，RBC 3.83 x10^12/L，HGB-SF109 g/L ，HCT 32.8 % PLT231 X10^9/L ；生化示：BUN 3.66 mmol/L， CREA 49.7 umol/L ，TPU 58.1 g/L ALB 29.9 g/L，PCT 1.13 ng/ml ；凝血功能示无明显异常；

予抗感染，降颅压，诊断性抗结核治疗（异烟肼，利福平，比嗪酰胺，乙胺丁醇），对症支持治疗。考虑诊断：1吸入性肺炎，感染性休克；2颅内感染 结核性脑膜脑炎？ 3.肿瘤？4.腔隙性脑梗塞；5多器官功能障碍不全综合征。请各位专家在诊治上给予指导。