【分享】宁波召开：稳可信2012学术研讨会汇报

入46， 叙事药学-总46）-辛老师-  管理类—文献--目录（38）（371-380）-377

2024-07-27,

宁波抗生素会议：

2012-02-25

宁波召开：稳可信2012学术研讨会；

报告专家：

1，倪语星教授，革兰氏阳球性菌耐药现状；（上海瑞金医院）

2，俞云松教授：社区获得性MRSA研究概况；（杭州邵逸夫医院）

3，陈佰义教授：MRSA感染---临床处理中的困惑、争议与解释；（中国医科大学附一院）

4，施毅教授：革兰氏阳性菌感染诊治指南；（南京军区总医院）

1，革兰氏阳球性菌耐药现状；倪语星教授，（上海瑞金医院）

我先从病原学角度讨论G+菌的致病问题、耐药问题、以及少部分检测问题。

先把病原学部分提供给大家参考；

G+球菌，现在有个名称，MDR，--是多重耐药的细菌，已成为全为球关注的焦点。在全球范围名称中，有个名称叫“ESKAPE”。多重细菌到底有哪些细菌？具体的就体现在“ESKAPE”，在临床经常碰到的多重耐药细菌的首字母拼在一起：就是“ESKAPE”有“逃避、逃逸”意思。躲避抗生素攻击，可以继续存活，可以继续致病。（从下面）这样排下来的顺序，屎肠球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎克雷白杆菌，鲍氏不动杆菌，以及肠杆菌科的细菌，几乎临床上天天见到。这些细菌都是耐药，拿出任何一个，几乎都是多重耐药。

Enterococcus faecium屎肠球菌；

Staphyloccocus aureus金黄色葡萄球菌

klebsiella pneumoniae肺炎克雷白杆菌

Acinetobacter baumannii鲍氏不动杆菌

Pseudomonas aeruginosa铜绿假单胞菌

Enterobacter species肠杆菌

刚才讲这是全球的观点，在我们国家，这个问题可能更加严重。耐药现象逐渐严重，但新药开发逐渐延缓，未来可能面临无药可用的局面。（从左图看）1983年来，耐药情况越来越严重，有效的药越来越少，一方面细菌耐药越来越严重，另一方面，有效的武器越来越少，临床医生感到非常困惑。感染的问题天天都有要面对，每个临床各科室都有面临细菌感染的问题。抗感染失败与成功的关键点，就是有没有产生耐药。抗感染失败如果多因素分析的话，最终归纳下来，就是二点：一点是疾病本身的严重程度；另一点是否是耐药菌感染。所以，去年世界卫生组织抗细菌耐药的主题是：今天不采取行动，明天就无药可用。确实是这样。

今天把话题集中在阳性球菌上面：

一、国内外药敏感监测数据

刚才我们讲到MDR或“ESKAPE”。在我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率是非常高的；产ESBL大肠埃希菌占56.2%，MRSA（第二位）占51.7%(这个数字在我国在50-55%之间);产ESBL肺炎克雷伯菌属:43.6%,不动杆菌属*16.1%;铜绿假单胞菌*14.8% (*这个15%，16%是在G-菌中的检出率%);耐万古霉素屎肠球菌3.6%,(在我国还不很严重);

(资源来源:德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329)

临床上更关心的是临床感染部位临床标本：汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334的文章，这里排列出来的是前4位，由高到低，每一个标本都有它的特点，比如：

呼吸道，克雷伯氏菌多见(13967株，其中克雷伯氏菌(15.3%);金葡菌14.5%；不动杆菌12.8%；铜绿假单胞菌11.4%。

尿液中大肠埃希菌最多见（共5380株，其中大肠埃希菌41.7%；肠球菌21.0%；克雷伯菌8.2%；凝(-)葡萄球菌5.8%）。

伤口分泌物：金葡菌多见(1733株中占金葡菌22 7%；大肠埃希菌16.7%，铜绿9.5%，克雷伯菌8.9%；

血液中凝(-)葡萄球菌多些(1623株中，凝(-)葡萄球菌占50.2%,大肠埃希菌11.5%,金葡菌7.7%,克雷伯菌5.7%)

粪便，431株，志贺菌属：80.7%

不论哪个标本，各个标本前4位,都有阳性球菌,不论哪一个标本,都有金葡菌.,所以是非常常见的.

■血培养排名前10位的临床致病菌

细菌名称

正确

污染率

不确定

金葡

87.2

6.4

6.4

大肠埃希菌

99.3

0.0

0.7

凝固酶阴性葡萄球菌

12.4

81.9

5.8

肺克

100.0

0.0

0.0

肠球菌

69.9

16.1

14.0

绿脓

96.4

1.8

1.8

肺链

100.0

0.0

0.0

白念

90.0

0.0

10.0

草绿链

38.0

49.3

12.7

阴沟

100.0

0.0

0.0

上表中，有的正确率比较高，临床意义比较大。有的污染比较高，要排除掉，才可以下临床诊断，特别凝固酶阴性葡萄球菌，正确12.4%，污染率81.9%，还有不确定5.8%，所以我们现在强调，血培养要二个部位采血，同时做，而且不出现相同一种细菌，临床意义才是比较大，主要的是凝固酶阴性葡萄球菌，草绿链球菌，肠球菌。其他的菌，即使两个部位只找到一次意义比较大，象金葡，大肠埃希菌，肺克。

■目前G＋球菌的主要耐药问题，

PNSP（青霉素耐药的金葡菌）主要来自社区感染

MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）开始，主要来自医院感染，现在也有报告来自社区感染MRSA在增加，叫CA- MRSA

MRCNS（凝固酶阴性葡萄球菌）医院感染（待会俞云松教授有报告：CA-MRSA）

VRE（耐万古霉素屎肠球菌） 医院感染3.6%,

■Temporal Trends in MRSA, USA（9：40---14：44）

这张图，是美国一教授（McDonald LC教授）2006发表一篇文章，他提出来，当一个细菌耐药性总是从院内感染先开始，慢慢发展到社区。当一发展到社区，就很难控制，会漫延。（看左第一条曲线），刚才讲到青霉素问题，当青霉素发明后没多少年，就出现产青霉素酶的金黄色葡萄球菌，青霉素耐药。实际用临床不久，在1940年到1950年之间，产青霉素酶的金黄色葡萄球菌直线上升。最后上升到80-90%曲线。但10年以后，又出现了社区产青霉素酶的金黄色葡萄球菌，同样急剧是上升，和院内感染的产青霉素酶的金黄色葡萄球菌曲线合并到一起，都是80-90%。现在碰到金葡菌，是90—95%上青霉素耐药，再也不要去做院内感染还是社区感染，只要看金葡菌，就是耐药的了。（图1）

针对青霉素耐药，后来做甲氧西林，苯唑西林，这些半合成青霉素，它们对青霉素酶稳定的。用了一段时间，80年后出现耐甲氧西林药，也先是院内感染，也是一条比较直线的耐药率上升，再发展到社区，CA-MRSA，在2000年后急剧地上升（等会俞云松教授要讲）如果这二条曲线非常类似，逐渐合并到一起，超过80-90%耐药，只在金葡菌，就是MRSA。

他提出一观点：先有院内感染MRSA，住院病人带到社区，后有社区MRSA。社区的MRSA和院内的MRSA还不完全一样，社区的MRSA又会通过（病人）带回到院内，医院也会带到社区。最后院内MRSA和社区MRSA互相混淆一起，细菌杂交，分不清是院内-MRSA还是社区MRSA最后造成耐药直线上升。

假如是院感的，还比较好控制，毕竟是一个小范围，加强院感控制，加强洗手。如果耐药菌到了社区，就很难控制。你也不知谁带了MRSA，谁不带这个细菌，社区流行，失控状态。美国特别重视社区MRSA（CA—MRSA），把它叫作超级细菌

（图1）

■CLSI药敏指南14：49

金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌如对苯唑西林（或甲氧西林）耐药，则对青霉素类，头孢类，碳青霉烯类或含酶抑制剂的复方制剂均应报耐药，而不应考虑其体外药敏结果。

解说：

这种耐药，不是对一种药的耐药，而是一种机制，是青霉素结合蛋白靶位改变，其他β内酰胺药都不认识了，是一种低亲和力的结合。即体外做敏感，也要报耐药。

■中国监测情况（15：59）

但是，还是有比较敏感的药，万古霉素。幸运，万古霉素对MRSA对万古霉素仍然是100%敏感。中国连续5年发表5 篇文章，对万古霉素100%敏感，黄色是MRSA，蓝色是凝固酶阴性葡萄球菌。

■另一监测是卫生部2009年监测数据，报告分金葡菌，表皮葡萄球菌，溶血葡萄球菌，仍然对万古100%敏感

■看国外针对阳性球菌的监测

■这是外国监测报告([2007 ZAAPS])，金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌对万古高度敏感。黄色金葡菌，蓝色凝固酶阴性葡萄球菌：MRSA对万古敏感还稍高于凝固酶阴性葡萄球菌（100%比99.9%）;利奈烷胺是 (99%)比99.7% (MRSA: 凝固酶阴性葡萄球菌)；替考拉宁是100%；97.5%

■[2006-2010年监测数据] –肠球菌

耐万古霉素的粪肠球菌与屎肠球菌发生率极少

黄色：粪肠球菌,几乎看不到;

蓝色：屎肠球菌，基本在0.4%以下.

二,MRSA对万古的MIC值的稳定情况

看一些数据，回答稳定性，是否飘移。

■[英国与爱尔兰 2001-2007]

MRSA对万古霉素MIC值稳定;05-07年,基本在0.5-1之间,基本是一条平的直线,斜率0.027,很小.万古折点在2，小于2就报敏感。

■美国的数据:

美国 [2005-2008]

金葡菌对万古霉素的MIC值稳定

每一年代以不同颜色标示,05年—06年MIC很小,2007年有一较高上升,在1左右;2008年又回到以1为主。基本上在1以下,(2以下是敏感)而且主要以0.5-1.0之间.尤其是2008年以后,主要以0.5左右为主。

■欧洲 [2005-2008]

金葡菌对万古霉素的MIC值稳定

同样地，不同色柱表示不同年代，2005-2008年之间，不同年代比较：07年在0.5-1之间,偏向1侧。到 08年在1 左右，而主要数据(最高峰柱)偏向0.5侧.

■美国SENTRY研究，非常著名的多中心研究 [1998-2003…2009]

金葡菌对万古霉素的MIC值稳定

美国SENTRY是一个多中心研究,计算多年来的金葡菌对万古的MIC50,MIC90,1998年-2009年,都在1,。

■中国研究 [2005-2008]

金葡菌对万古霉素的MIC值稳定

比较年代都一样：05年，MIC在0.5占多数;06年05和1,两者差不多; 07年偏向1多点,偏向0.5少点;08年又回归到偏向0.5多些,偏向1少点.总体,05-1之间.

三、万古霉素的作用机制及耐药情况

■三重杀菌机制是万古霉素持久敏感的基础（不同部位同时作用）

万古霉素：抑制细胞壁的合成---(这是最主要)

万古霉素：抑制细菌浆内RNA合成

万古霉素：影响细胞膜的通透性

■同时,三个不同部位，是不易产生耐药的原因。单纯作用一个部位,易产生耐药.

1997年日本首先

报告了对万古霉素--中度敏感的金黄色，

葡萄球菌(VISA)1—中介

2002年－2007年在北美地区先后共确定9株耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)---(2007年前后都没有产生,在其他地区也没有.

■抗生素的耐药发展史，新药迅速耐药值得重视（尤其G-菌耐药快）

利奈唑胺问世后1年就出现耐药（LRSA）

万古霉素从上市到耐药（VRSA）出现经历了44年。

和其他药有区别.

■新名称：LRSA---利奈唑胺耐药，虽不多但有了。万古霉素单药治疗LRSA效果良好-----利奈唑胺耐药---叫LRSA

四、实验检测问题

■利奈唑胺刚上市，只有敏感折点，没有中介，耐药。因为当时没有发生。到2010出现耐药。2010-2011年CLSI公布了利奈唑胺耐药折点标准，耐药标准（MIC法）≥8μg/ml；纸片法≤20(mm)。一直没有到现在。

出现率不高，利奈唑胺耐药金葡菌达到 0.05%，报告时无须复杂的确认流程

金葡菌－利奈唑胺增加了“耐药”折点

■第二点变化:金葡菌取消纸片扩散法:,报敏感,没有中介和没有耐药(指标).2009年

2008年纸片法报折点≥15（没有中介，没有耐药，表明万古没有只是，没有耐药。2009年没有了”标准”,敏感栏耐药栏（空）没有指标,说明纸片法不能检测.

■为什么纸片法不能--做2009年无标准？

下图:30:04;

根据万古的MIC值, ≥2(敏感);中介:8-16;耐药:≥32。因它的基础是万古的MIC值，用MIC法可行,但纸片法不能做.只有≥32（高度耐药）的菌株可用纸片法做，即全世界只有9株敏感的菌可用纸片法做。

另外一种万古霉素琼脂筛选法：即在培养基上加万古霉素6μg/ml，只要MIC最小抑菌浓度大于6，均生长；如在8以上，生长，表示有“敏感”，长的就是耐药或中介。不长的没有问题（敏感）。但在4的时检查不出，因为含有6微克，可能也不长（菌），属中介，不能区分。

■回过来，讲为什么取消纸片法；

回顾全世界9株耐万古菌株，8株纸片法，同时又用MIC法。9株中做了8株，MIC法，1株是32，其余7株大于32，真正万古耐药菌。但8株菌在纸片法中，表现全部是6，就是没有任何的抑菌，因纸片法直径就是6，没有任何的抑菌圈就表示耐药。这在耐药部分没有问题。但在敏感范围的就有问题，当时标准，直径大于15 报敏感，只要大于15报敏，中介的4—8，也在15 范围内，纸片法对耐药菌能区分，对中介和敏感的菌不能区分。

曾有有一病例（国外），纸片法，做出是17，报敏感（大于15），但治疗无效，细菌重做，MIC法是8，相当于中介，（MIC法标准：小于2（敏感），4-8中介）；造成最终失败。取消纸片法一个理由，主要是不能区分中介和敏感，中介做出来也是敏感。

■总之，实验室有一建议：要用 MIC法测定选择性应用或常规，如果用纸片法，要结合琼脂筛选法，琼脂筛选法可以识别从小到大，但对4部分还有问题。

■万古霉素的MIC值检测

? 目前MIC值的检测方法

– 稀释法：

? 微量稀释法

? 肉汤试管稀释法 (金标准)

? 琼脂稀释法 (金标准)

– E-test法

– 自动化药敏试验法

解说：

现在有一问题，金葡菌必须用MIC法，肉汤、琼脂法是金标准，但不能用于常规化去做，比较麻烦，往往多用新药研究试验等。

临床常用方法：E-test法，自动化药敏试验法

E-test法

√ 优点：结合纸片扩散法的方便快捷与稀释法的准确性

× 缺点：万古霉素MIC值检测中，E-test法与肉汤稀释法(金标准)相比，得出的MIC值偏大，相关性不佳（仅指万古霉素一个药来说）

■E-test高估了万古霉素的MIC值（结果偏高）：

1. vs. 琼脂稀释法

E-test法较琼脂稀释法(金标准)结果相比，只有30%符合率，增加稀释度，多达67.3％的菌株MIC值出现了增大

2. vs. 肉汤稀释法

E-test法较肉汤稀释法结果相比，只有30%符合率，多达70.9％的菌株MIC值出现了增大

E-test检测的相关性不佳

■其他抗生素的答合率都很好，但万古霉素相关性低，结果偏高。75%符合率（E-test对琼脂稀释法），而E-test对肉汤稀释法相比，68%符合率68%，

■小结：

? 我国MRSA检出率居高不下（56-60%，ICU，烧伤科可能性更高）

? 万古霉素对MRSA仍保持100%敏感

? 万古霉素的MIC保持稳定（基本在0.5-1之间）

? 实验方法会影响检测结果（特别是E-test法）

? 最后一条,经验用药的指证---有医生说,针对性没有难,更难培养阴性,如何治.等会临床 医生详细讲,现点一下.

■培养阴性？---强调”高度提示”

以下情况高度提示革兰阳性球菌感染

? 血流感染，包括导管相关的血流感染，菌血症，脓毒症，细菌性心内膜炎

? 皮肤软组织感染，包括伤口和创面感染

? 手术部位感染，包括植入物感染

? 骨和关节感染，骨髓炎

■培养阴性？---强调” 有可能”

? 以下情况有可能革兰阳性球菌感染

? HAP（MRSA）

? VAP （MRSA）

? 复杂UTI（MRSA，肠球菌）

■（考虑）革兰阳性球菌感染？（PPT）

? 葡萄球菌占革兰阳性球菌感染第一位

? 金黄色葡萄球菌占葡萄球菌感染第一位

? MRSA占金黄色葡萄球菌50~60%

解说：

（考虑）革兰阳性球菌感染,首先要覆盖葡萄球菌,考虑葡萄球菌,又要首先考虑覆盖金葡菌. 覆盖了金葡菌.就要想到覆盖 MRSA

（完）