【病例讨论】基层ICU之惑---复合外伤低血容量休克的患者该如何复苏？
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病历摘要：
患者,男，58岁，因伤后胸腰背部疼痛伴双下肢不能活动3小时入院.患者家属诉3小时前从10米高处跌下，致胸腰背部等全身多处受伤，下肢不能活动，大小便失禁。无昏迷、无呕吐。入院时查体：T36.8，P106次/分，R25次/分，BP50/20mmhg,神志模糊，急性病容，贫血面貌，面色苍白，精神差，双瞳孔等大等圆，光反迟钝。胸廓对称无畸形，无压痛，双肺听诊可闻及少量湿啰音，心率106次/分，未闻及明显杂音。腹部平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾双肾未扪及，四肢发育无畸形，腰椎及骨盆压痛，双下肢肌力检查不合作，肌张力减退，四肢浅感觉存在。生理反射存在，病理征未引出。门诊行头颅、胸部、腰椎CT示：肺部挫伤，腰1椎体爆裂性骨折、骨盆粉碎性骨折、腹部无明显内脏出血，第12肋骨，右尺桡骨骨折。在急诊科予交叉合血，补液扩容，院内会诊后，患者家属要求转我科治疗。患者于22:30转入我科。 患者入我科后完善相关检查，血气分析：ph:7.33,pco2 25mmHg,po2110mmHg,K+ 3.6mmol/L,Na+ 145mmol/L,ABE-11.7mmol/L SBE-12 mmol/L Ca2+ 1.22mmol/LCl-113mmol/L,提示代谢性酸中毒。血常规：白细胞18.2*10^9/L。淋巴细胞8.6%，粒细胞87.8%，红细胞2.69*10^9/L,血红蛋白89g/L,电解质正常,肌钙蛋白阴性.CK2548U/L，CKMB130.8U/L.立即予建立中心静脉置管，监测CVP，测CVP5.5cmH2O同时予输注同型浓缩红2.0U及新鲜血浆300ML纠正贫血，快速补液抗休克治疗，同时予多巴胺维持血压，维持水电解质平衡处理。患者22:30-3:00共进液体3800ML，其中胶体1000，浓缩红细胞2U，新鲜血浆300ML。患者血压维持在96-80/60-40mmhg，cvp维持在5.5-13cmH2O。患者一直无尿。患者于3:00心率逐渐加快至120次/分，血压予多巴胺维持在85/40mmhg,测CVP13cmH2O,复查血气分析示：ph:7.30,pco2 22mmHg, po2141mmHg,K+ 4.1mmol/L,Na+ 146mmol/L,Ca2+ 1.12mmol/L,Cl-115mmol/L,HB3.7g/l，,ABE-14.9mmol/L SBE-14.8mmol/L提示代谢性酸中毒，重度贫血，同时予复查血常规示：白细胞13.3*10^9/L。淋巴细胞7.2%，粒细胞89.3%，红细胞1.61*10^9/L,血红蛋白55g/L。患者血色素较前明显下降，考虑腹腔内有活动性出血。行诊断性腹穿抽出少量不凝血性液体，立即于行床旁腹腔彩超：超声提示腹腔内积液。请外科会诊，建议复查CT。患者外出前生命体征：P124次/分，R23次/分，BP92/63mmhg,（予多巴胺维持）血氧饱和度92%。在外出复查CT过程中，于5：15突发意识丧失，呼之不应，口唇发绀，血氧饱和度下降至40%，口腔内呕出大量咖啡色液体约400ML，大动脉搏动消失，听诊心音消失，立即予气管插管接呼吸球囊辅助呼吸，保持气道通畅，同时予持续胸外按压并静脉推注肾上腺素，患者在持续胸外心脏按压，球囊辅助呼吸下于5：23转运至急诊科继续抢救。经反复多次给予肾上腺素总量达15mg,多巴胺维持血压，快速补液扩容，并于电除颤，抢救至6：16分。患者心电监护示：P0次/分，R：0次/分，BP：0/0mmhg,瞳孔散大固定，心电图呈一条直线，告知患者家属抢救无效，病人于6：16分死亡。
讨论：1.对于复合伤的病人，在基层医院如何进行液体复苏？根据损伤控制性复苏概念，在未控制出血的情况下延迟复苏？但在县级医院无法进行手术干预，在不具备转院的条件下，这时究竟是积极的复苏还是延迟复苏？
2.本例病人有那些处理不当的地方？（如：1，从患者CT上可以看到外伤后患者处于饱胃状态，是否可行胃肠减压，留置胃管？2，治疗过程中患者体温监测在36.3-36.6度之间，凝血功能未做动态复查）
3.患者外出行CT检查是否必要？患者行床旁B超时，可见腹腔内积液，量中等，但肝脾双肾因腹腔内大量积气，平卧位下肝周可见1CM暗区。
4.对于严重创伤病人在县级医院该如何救治？对于外伤的病人，在没有外科干预的情况下我们ICU究竟能做些什么？
患者,男，58岁，因伤后胸腰背部疼痛伴双下肢不能活动3小时入院.患者家属诉3小时前从10米高处跌下，致胸腰背部等全身多处受伤，下肢不能活动，大小便失禁。无昏迷、无呕吐。入院时查体：T36.8，P106次/分，R25次/分，BP50/20mmhg,神志模糊，急性病容，贫血面貌，面色苍白，精神差，双瞳孔等大等圆，光反迟钝。胸廓对称无畸形，无压痛，双肺听诊可闻及少量湿啰音，心率106次/分，未闻及明显杂音。腹部平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾双肾未扪及，四肢发育无畸形，腰椎及骨盆压痛，双下肢肌力检查不合作，肌张力减退，四肢浅感觉存在。生理反射存在，病理征未引出。门诊行头颅、胸部、腰椎CT示：肺部挫伤，腰1椎体爆裂性骨折、骨盆粉碎性骨折、腹部无明显内脏出血，第12肋骨，右尺桡骨骨折。在急诊科予交叉合血，补液扩容，院内会诊后，患者家属要求转我科治疗。患者于22:30转入我科。 患者入我科后完善相关检查，血气分析：ph:7.33,pco2 25mmHg,po2110mmHg,K+ 3.6mmol/L,Na+ 145mmol/L,ABE-11.7mmol/L SBE-12 mmol/L Ca2+ 1.22mmol/LCl-113mmol/L,提示代谢性酸中毒。血常规：白细胞18.2*10^9/L。淋巴细胞8.6%，粒细胞87.8%，红细胞2.69*10^9/L,血红蛋白89g/L,电解质正常,肌钙蛋白阴性.CK2548U/L，CKMB130.8U/L.立即予建立中心静脉置管，监测CVP，测CVP5.5cmH2O同时予输注同型浓缩红2.0U及新鲜血浆300ML纠正贫血，快速补液抗休克治疗，同时予多巴胺维持血压，维持水电解质平衡处理。患者22:30-3:00共进液体3800ML，其中胶体1000，浓缩红细胞2U，新鲜血浆300ML。患者血压维持在96-80/60-40mmhg，cvp维持在5.5-13cmH2O。患者一直无尿。患者于3:00心率逐渐加快至120次/分，血压予多巴胺维持在85/40mmhg,测CVP13cmH2O,复查血气分析示：ph:7.30,pco2 22mmHg, po2141mmHg,K+ 4.1mmol/L,Na+ 146mmol/L,Ca2+ 1.12mmol/L,Cl-115mmol/L,HB3.7g/l，,ABE-14.9mmol/L SBE-14.8mmol/L提示代谢性酸中毒，重度贫血，同时予复查血常规示：白细胞13.3*10^9/L。淋巴细胞7.2%，粒细胞89.3%，红细胞1.61*10^9/L,血红蛋白55g/L。患者血色素较前明显下降，考虑腹腔内有活动性出血。行诊断性腹穿抽出少量不凝血性液体，立即于行床旁腹腔彩超：超声提示腹腔内积液。请外科会诊，建议复查CT。患者外出前生命体征：P124次/分，R23次/分，BP92/63mmhg,（予多巴胺维持）血氧饱和度92%。在外出复查CT过程中，于5：15突发意识丧失，呼之不应，口唇发绀，血氧饱和度下降至40%，口腔内呕出大量咖啡色液体约400ML，大动脉搏动消失，听诊心音消失，立即予气管插管接呼吸球囊辅助呼吸，保持气道通畅，同时予持续胸外按压并静脉推注肾上腺素，患者在持续胸外心脏按压，球囊辅助呼吸下于5：23转运至急诊科继续抢救。经反复多次给予肾上腺素总量达15mg,多巴胺维持血压，快速补液扩容，并于电除颤，抢救至6：16分。患者心电监护示：P0次/分，R：0次/分，BP：0/0mmhg,瞳孔散大固定，心电图呈一条直线，告知患者家属抢救无效，病人于6：16分死亡。
讨论：1.对于复合伤的病人，在基层医院如何进行液体复苏？根据损伤控制性复苏概念，在未控制出血的情况下延迟复苏？但在县级医院无法进行手术干预，在不具备转院的条件下，这时究竟是积极的复苏还是延迟复苏？
2.本例病人有那些处理不当的地方？（如：1，从患者CT上可以看到外伤后患者处于饱胃状态，是否可行胃肠减压，留置胃管？2，治疗过程中患者体温监测在36.3-36.6度之间，凝血功能未做动态复查）
3.患者外出行CT检查是否必要？患者行床旁B超时，可见腹腔内积液，量中等，但肝脾双肾因腹腔内大量积气，平卧位下肝周可见1CM暗区。
4.对于严重创伤病人在县级医院该如何救治？对于外伤的病人，在没有外科干预的情况下我们ICU究竟能做些什么？
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