【白内障讨论】无囊外手术经验的白内障超声乳化手术学习探讨（原创）

无囊外手术经验的白内障超声乳化手术学习探讨




在开展白内障手术之前，理论学习为何守志的《晶状体病学》。在猪眼球上练习做切口和撕囊100例，方法为包装泡沫挖空，大头针固定猪眼球，洗洁精代替粘弹剂。也曾经尝试过撕葡萄皮，但觉得太过简单并与实际操作相差太远，并未做过多练习。参加了爱尔康公司组织的超乳手术操作规范化培训，为期三天，期间详细学习了每一个步骤的具体操作细节，对超乳机（爱尔康公司英飞凌）的参数设置有了更为深刻的理解，并在猪眼球（用微波炉模拟制作白内障）上进行了超声乳化操作，第一次对超乳有了直观的认识。

500例患者，年龄在55岁至90岁之间。大部分为二到四级核，眼部情况良好，排除眼部其他疾病（角膜云翳、斑翳、内皮细胞计数低、高度近视、虹膜前后粘连、曾行过青光眼手术、独眼等），排除全身重大疾病。

方法考虑到手术时间的不确定性及大部分患者的高龄状况，所有患者予以术中低流量持续吸氧，同时颈部下方垫枕形物以增加患者舒适度。最初100台手术在带教医生严密指导和监控下进行，并有爱尔康公司临床专员进行辅导和技术支持。中后期也始终有带教医生在手术室可以随时提供帮助。

2 结果

2.1 完成度 作者从2011年4月至2012年4月共计完成白内障手术500余台。最初50台手术独立完成27台（54%），其中9台发生后囊破裂（刻槽2台，超乳时5台，植晶体时2台），隧道过短4台，撕囊未完成5台，切口处角膜水肿严重影响操作4台，悬韧带部分断离1台。50台到200台之间独立完成144台（96%），后囊破裂4台（均发生在超乳时），悬韧带部分断离1台，撕囊未完成1台。200至500**立完成298台（99%），后囊破裂3台（均发生在吸皮质时）。

2.2 术后视力术后第一天视力0.5及以上者 325人（65%）0.3及以上者435人（87%）

2.3 主要并发症角膜中重度水肿20只眼（4%）、后囊破裂19只眼（3.8%）、撕囊未完成6只眼（1.2%）、悬韧带部分断离2只眼（0.4%）、术后黄斑囊样水肿1只眼（0.2%）、未能植入人工晶体且发生脉络膜脱离1只眼（0.2%）。

3 讨论

作者之前无囊外白内障手术基础，显微手术也仅限于胬肉切除加干细胞移植术（大约200例），对眼内手术的操作认知十分有限，这给初期学习带来了巨大的困难。但所幸的是医院提供了一个良好的外部支持和保障。在术中保持了一个高度的警惕性，一个步骤未能圆满完成即停止手术，交给带教医生进一步处理，这也符合白内障手术环环相扣的特点，并最大限度的保障患者的利益。

（1） 做切口 隧道过短是最常见的情况。这容易导致术中虹膜反复脱出，虹膜损伤，患者疼痛，前房稳定性差，切口自闭性差，易发生术后裂开，需缝合处理。笔者早期应用带有刻度的3.0刀，以确保隧道的长度合适。对于眼球突出明显或者睑裂过小者，嘱咐患者眼球稍稍向下转动，以便更好控制手术刀前进的方向。当刀尖已经进入前房后，将前推力减少，手指左右摆动增加，使刀肩部能柔和通过，避免直接刺破前囊或损伤角膜。

（2） 撕囊 当患者角膜透明，红光反射好时，撕囊并不困难。作者早期未使用染色剂，导致了撕囊发生问题较多。后来见红光反射不好，角膜透明度差的患者一率使用台盼蓝染色，明显提高了手术的成功率。推荐初学者从四点方位起瓣，然后逆时针方向经过切口，这样能够在起始时即通过最容易撕裂的切口方位

（3） 刻槽 前100台手术都进行了刻槽，刻槽的深度是一个很难把握的问题。过浅掰不开，过深则直接刻破后囊（尤其是软核患者）。当刻槽进行至一定深度难以把握时，可以采取“挖坑式刻槽法”，即超乳头点头式前进，吃一口观察一下，耐心判断刻槽深度，切忌盲目快速推进。

（4） 劈核超乳 对于超乳头吃进的深度以及劈核钩的行进用力方向，只有在实践中反复揣摩，细心体会。超乳时是初学者后囊发生破裂最高的时段，作者为9例，且大多发生在处理最后一块核时。当发现前房不稳定，后囊膜起伏不定时，须高度提高警惕。及时转换成EPI模式，在低负压下操作，减轻前房浪涌现象。同时，最后一块核吸除瞬间，迅速退回至1档。对于无皮质保护后囊，前房稳定性差的高危硬核患者，可以注入粘弹剂，将核块和后囊分开，然后能较为安全的处理最后核块。

（5） 吸皮质 早期吸皮质容易出现操作时间过长，切口处角膜水肿的情况。明确接触吸引的观念可以明显提高效率。到后期，吸皮质是后囊破裂的高发时段。这和术者警惕性下降有一定的关系。

（6） 植晶体 作者出现过两例晶体襻刺破后囊的情况，均发生在爱尔康三片式折叠晶体植入时。爱尔康三片式晶体推进过程中易发生扭转，初学者一定注入足够量的粘弹剂，并不断调整推注器的方向，这样才能保证安全植入。

（7） 超乳手术的学习过程同时也是一个承受巨大压力，需不断调整心态的过程。首先对自己的学习过程要有一个客观实在的评估，明白挫折和困难是不可避免的，不要指望自己能轻松完成学习过程。遭遇失败时不妄自菲薄，手术顺利时也不得意忘形。笔者的带教老师给予了始终如一的鼓励和赞扬，这对保持信心和勇气起了巨大的作用。同时，每次术后做好笔记，进行反复的思索和探讨，也是提升自己的有效方法。

（8） 当出现不良的并发症时，应第一时间明确告知患者和家属，尽量争取对方的良好配合和积极治疗处理，使病情朝有利的方向发展。不要因为害怕指责或经济原因而致延误病情。必要时转送上级医院。笔者其中一例病人出现术中脉络膜脱离最终导致视网膜脱离而失明，其教训是沉痛的。

总之，白内障超乳手术的学习是一个较为艰难的过程，但渡过最初的50台手术之后，并发症的发生率将明显下降。不管怎样，白内障超乳手术是成功率最高的手术之一，同时也是最为美丽的手术，它时间短，几乎不出血，效果显著，能够帮助老人实现真正意义上的重见光明。只要我们不急不躁，不鲁莽，不冲动，不赶时间，不过度疲劳，不过于分心，我们就能够好好享受超乳手术带给我们的愉悦和快乐。