【资料】脊髓损伤患者勃起功能障碍临床研究进展
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脊髓损伤患者勃起功能障碍临床研究进展
【摘要】 随着现代医学科技发展，以及人们对生活质量要求的提高，脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）患者勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）诊断治疗日益受到重视。本文就SCI患者ED的流行病学、神经解剖、病理生理、临床评价及处理治疗等领域近期研究进展作以综述。
【关键词】 脊髓损伤 勃起功能障碍
一 勃起功能分子生物学和神经生理学研究
阴茎勃起是神经内分泌调节下的阴茎动脉和阴茎海绵体一系列血液动力学变化过程。当性刺激时，分布在阴茎海绵体的非肾上腺素非胆碱能神经末梢(NANC)和血管内皮细胞，在一氧化氮合酶（NOS）的催化下合成释放一氧化氮(NO)，NO激活鸟苷酸环化酶，使GTP转化成cGMP，cGMP使细胞胞质内钙离子浓度降低，使阴茎海绵体和相关动脉平滑肌松弛，阴茎海绵体动脉血流量增加静脉流出减少而诱发勃起。cGMP被磷酸二酯酶V型(PDE5)降解转化成GMP而失去活性。因此，阴茎勃起过程中，阴茎海绵体平滑肌的松弛作用起着关键性作用，而且NO-cGMP信号通路起着重要的调控作用[1]。
阴茎勃起受大脑和脊髓神经中枢的协同控制。骶髓勃起中枢（S2-S4）发出副交感神经经盆丛下行到阴茎海绵体神经，性兴奋时神经末梢释放乙酰胆碱，使阴茎海绵体血管内皮细胞在eNOS的催化下合成释放NO，同时，在阴茎海绵体平滑肌中分布的NANC神经在nNOS的催化下合成释放NO，NO扩散入海绵体和相关动脉平滑肌cGMP浓度而诱导勃起；脊髓灰质腰骶段ONUF核是骶髓反射性勃起的运动中枢，**时调节球海绵体肌和坐骨海绵体肌收缩，进一步增加静脉流出阻力形成有助于维持勃起时相。脊髓T11-L2节段起源的交感神经经下腹下神经丛，再经盆下行到海绵体进入海绵体神经，兴奋时使海绵体平滑肌和动脉收缩，阴茎疲软。高级中枢以大脑皮层和下丘脑室旁核近中侧（MPOA）最为重要，和脊髓中枢协调发挥作用。
二 SCI性ED流行病学、病因学及病理生理学研究
阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction ，ED)是指阴茎持续或反复不能达到或维持足以进行满意**的勃起([5]。按病因可分为心理性、器质性和混合性三种。脊髓损伤(spinal cord injury， SCI)引起ED即指由于脊髓损伤导致传入或传出脊髓神经结构和功能损伤而出现ED的症状。
开放性或闭合性脊髓创伤均可造成神经纤维和胞体的损伤和破坏。根据损伤的程度可分为脊髓部分性和完全性损伤。根据损伤的位置，可分为上运动神经元（upper moter neuron，UMN）损伤，即发生在脊髓圆锥近端的一般在脊休克恢复后产生，下运动神经元（lower moter neuron LMN）损伤;发生在脊髓圆锥和马尾，伴随骶脊髓反射的消失，发生在胸12和腰1椎体的损伤不属于两者，一般会导致上下运动神经元的混合性损伤。
SCI导致ED根据损伤部位可有以下几种情况：
完全性UMN损伤 不完全UMN损伤 完全性LMN损伤 不完全LMN损伤
反射性勃起 93-95% 93-99% 0-12% 90%
心理性勃起 9% 48% 24-26% 90%
SCI（外伤性）的发生率在发达国家为3/10，000，美国统计每年有大约10000例新发脊髓损伤病例，其中男性占82%，大部分年龄在30岁以下，其年龄平均为26岁，正处于生殖高峰期[6]。脊髓损伤后引发ED较为常见，郝定均等[7]对672例SCI病人性问题调查发现， ED占36.03%，严重影响患者及配偶的生活质量。此外，有近10%的男性SCI患者，由于抑郁，自卑等原因存在ED而解剖学损害并不能导致[9]
三 SCI性ED的诊断
主要依靠病史、体检、神经系统检查确定脊髓损伤的平面，实验室检查除外其他原因造成的勃起功能障碍。假如脊髓损伤无法恢复，患者不能完成阴道**可确立诊断。
1．病史
重点询问SCI前后的性功能变化情况，脊髓损伤平面，有无反射性勃起和夜间勃起功能，并填写勃起功能障碍国际指数（IIEF）问卷调查表，做出评估以确定SCI和ED的相关性。
2．体格检查
查体应结合病史，重点检查应包括:一般情况、体型及第二性征、心血管系统(包括血压和心率等，以及下肢血供，如足背动脉搏动等)。
3．实验室检查
基本实验室检查为必须检查项目，如血、尿、前列腺液常规，血糖、血脂及肝肾功能。内分泌检查项目包括激素五项，糖耐量检测，甲状腺功能测定及肾上腺功能测定等。
4．神经学检查
除常规的神经学检查外，还应做的特殊检查包括：
（1）阴茎感觉阈生物值测定（Penile biothesiometry）:可评定体神经传入路径的损害，对ED的诊断具有重要参考意义[10]。.
（2）阴茎背神经躯体感觉诱发电位 ( somatosensory evoked potential of the dorsal nerve of penis，DNSEP)在阴部诱发电位对ED的诊断中最为重要，可为判断脊髓运动传导束的功能状态提供客观依据。[11、12、13]
（3）球海绵体反射潜伏期测定（the mean bulbocavernosus reflex latencie，BCR-LT s）:可间接了解反射弧的完整性。反射的潜伏期、阴茎背神经的体感诱发电位或两者配合可进一步明确勃起功能障碍的病因[14、15]
5．阴茎血液动力学检查
阴茎海绵体注射血管活性药物(PGE1，罂粟碱、酚妥拉明等)彩色多普勒超声观察阴茎血流速度和海绵体动脉直径，可帮助了解阴茎的血流动力学变化；检测性刺激下实时阴茎功能检测或检测夜间勃起功能。可排除血管性勃起功能障碍。作者等利用勃起功能检测仪(Rigiscan)，口服万艾可（100mg）30分钟后实行性刺激下连续检测实时阴茎功能1小时，观察阴茎血液动力学变化取得满意的效果。
五．SCI性 ED的治疗
1、康复训练
在SCI性ED 患者临床上性医学教育、性心理咨询和性行为调整十分重要。鼓励患者及其性伴侣向社会工作者，婚姻咨询人员，或精神病学家进行咨询，以协调两者之间的关系及他们与社会之间的关系。提供房事前有关知识的咨询内容包括，爱抚、亲密性和性的表达方法；鼓励性伴双方进行性感集中训练，并延长**前奏。性咨询的另一个很重要的组成部分，就是确保对各种治疗方法具有广泛的选择性。向其阐明各种治疗方法的利弊，安全性和有效性。在专科医师指导下，程序渐进康复训练有利于性功能的维持，机体全身功能的改善和应变处理机能的改善，将使病人更加自信，并可增加对社会关系的能动性。认知，感觉，知觉缺陷的重新恢复可克服性暗示、性认知、感官刺激等理解和表达上的困难。
2、口服药物
近年来研究表明，西地那非（万艾可）是治疗SCI者ED的首选药物。万艾可作为阴茎海绵体中PDE5的特异性抑制剂，通过阻断cGMP的降解升高阴茎海绵体中cGMP使诱发勃起。脊髓损伤合并ED患者可在**前1小时左右口服万艾可50-100mg，在适当的阴茎局部或视听觉性刺激可获得满意的阴茎勃起。Derry F[20]对SCI引起ED患者西地那非的效果观察发现94%的患者勃起功能改善能完成**，72%达到满意的临床效果。最近的一项研究表明，在过去4年中有超过2千万ED患者,其中包括SCI性ED患者，使用西地那非都取得了满意的疗效。绝大部分研究[17、18、19、21]都表明西地那非是一种安全，有效，耐受性好，能明显改善各种类型SCI患者ED症状的药物，且患者关键生活质量参数，如心理健康情况，精神压抑，全身情况，焦虑等得到明显改善。治疗有关的副作用：头痛（7%-17%），面部潮红（5%-7%），头昏（0-5%），消化不良（2-3%），鼻炎（2%），一过性色盲及视物模糊（2%）。[22、23]
4.阴茎海绵体药物注射
许多血管活性药物，如罂粟碱，酚妥拉明，PGE1等已用于阴茎海绵体注射治疗ED。SCI合并ED患者阴茎海绵体药物注射疗法，必须在专科医师指导下，从小剂量药物开始反复实验，选择最佳疗效的最小药物剂量，.采用27-gauge注射针，要求操作者具有一定的技巧和剂量灵活性，应从小剂量开始，以免发生异常勃起。研究[25、26]]表明：海绵体注射对于SCI患者治疗有效，满意度可达95%以上。与血管性心理性ED比较，SCI患者海绵体注射小剂量药物即可满足每周较少性生活的需要。国内研究[27]发现相同结论，并认为前列腺素E1与罂粟碱合用小剂量可达到勃起及满意性生活，并可减少阴茎异常勃起、注射部位疼痛及阴茎纤维化的发生。
5.经尿道给药
MUSE（Medicated Urethral System for Erection）为一种尿道给药系统，可经尿道给予前列腺素E1(PGE1 1000ug)栓剂。其作用机制为经尿道吸收，达到扩张海绵体平滑肌及海绵体动脉的作用。研究[24].表明:SCI患者使用MUSE在产生勃起时有一定疗效，但较与海绵体注射疗法的疗效相比，勃起硬度较差，且总需要在阴茎根部使用止血带以防止全身性吸收导致的一过性低血压（收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg）的发作。目前，还有Befar乳膏（含PGE1 1000ug），经尿道口给药对ED 治疗有效率为73.68%，也可用于SCI患者的ED 治疗。
6.真空勃起装置
有报道[28]表明：对SCI3个月和6个月的病人使用真空勃起装置分别可发生93%、76%的可插入阴道的勃起，但要求右手有充分的灵活性，而且在性伴愿意配合的情况下使用。最常见的不适射精困难，其他副作用包括：淤斑（46%），淤点（77%），皮肤水肿（38%），皮肤擦伤（31%），不适（13%），腿部痉挛（7%）。
7 阴茎勃起装置植入手术疗法
对上述治疗无效的SCI患者，可选择阴茎勃起装置植入手术治疗。SCI合并ED患者植入阴茎勃起装置，特别是尿失禁患者手术后发生感染、糜烂等副作用发生的危险性较高，因此，伴有尿失禁的SCI患者手术前应常规使用抗菌素，膀胱冲洗使尿细菌培养阴性，手术操作要精细，严格无菌操作，手术过程中尽量减少付损伤，勃起装置选择要适当，缩短手术时间，手术后需要常规使用抗菌素，严格防止感染。假体可出现明显的并发症。SCI患者植入勃起装置后可人工诱发阴茎勃起，截瘫病人在配偶协助下利用不同体位完成**。阴茎勃起装置有单件套可屈性勃起装置和多件套可充张性勃起装置。在一项对82例SCI性ED假体移植患者的长期随访发现64%可达到满意的性生活，假体脱出、感染、疼痛等并发症发生率为13.3%。笔者等报告[阴茎假体植入术治疗勃起功能障碍548例分析中华泌尿外科杂志2000年12月第21卷第12期] 548例阴茎勃起装置植入手术治疗勃起功能障碍患者，其中59例（10.8%）为脊髓损伤合并ED患者，十年随访95%以上患者满意的恢复性生活。
总之，在现有对SCI患者及其ED的认识和治疗水平下，口服万艾可治疗SCI性ED的首选治疗方法，对口服药物无效的病人可选择，阴茎海绵体注射疗法或勃起装置植入手术治疗，可显著改善患者和夫妻生活质量。治疗方案的选择常需要由病人及其性伴目前的性关系性要求，性愿望以及患者的病情来确定，因此对ED的治疗应考虑性伴双方的喜好和治疗目标，提供合适的治疗方案。
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【摘要】 随着现代医学科技发展，以及人们对生活质量要求的提高，脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）患者勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）诊断治疗日益受到重视。本文就SCI患者ED的流行病学、神经解剖、病理生理、临床评价及处理治疗等领域近期研究进展作以综述。
【关键词】 脊髓损伤 勃起功能障碍
一 勃起功能分子生物学和神经生理学研究
阴茎勃起是神经内分泌调节下的阴茎动脉和阴茎海绵体一系列血液动力学变化过程。当性刺激时，分布在阴茎海绵体的非肾上腺素非胆碱能神经末梢(NANC)和血管内皮细胞，在一氧化氮合酶（NOS）的催化下合成释放一氧化氮(NO)，NO激活鸟苷酸环化酶，使GTP转化成cGMP，cGMP使细胞胞质内钙离子浓度降低，使阴茎海绵体和相关动脉平滑肌松弛，阴茎海绵体动脉血流量增加静脉流出减少而诱发勃起。cGMP被磷酸二酯酶V型(PDE5)降解转化成GMP而失去活性。因此，阴茎勃起过程中，阴茎海绵体平滑肌的松弛作用起着关键性作用，而且NO-cGMP信号通路起着重要的调控作用[1]。
阴茎勃起受大脑和脊髓神经中枢的协同控制。骶髓勃起中枢（S2-S4）发出副交感神经经盆丛下行到阴茎海绵体神经，性兴奋时神经末梢释放乙酰胆碱，使阴茎海绵体血管内皮细胞在eNOS的催化下合成释放NO，同时，在阴茎海绵体平滑肌中分布的NANC神经在nNOS的催化下合成释放NO，NO扩散入海绵体和相关动脉平滑肌cGMP浓度而诱导勃起；脊髓灰质腰骶段ONUF核是骶髓反射性勃起的运动中枢，**时调节球海绵体肌和坐骨海绵体肌收缩，进一步增加静脉流出阻力形成有助于维持勃起时相。脊髓T11-L2节段起源的交感神经经下腹下神经丛，再经盆下行到海绵体进入海绵体神经，兴奋时使海绵体平滑肌和动脉收缩，阴茎疲软。高级中枢以大脑皮层和下丘脑室旁核近中侧（MPOA）最为重要，和脊髓中枢协调发挥作用。
二 SCI性ED流行病学、病因学及病理生理学研究
阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction ，ED)是指阴茎持续或反复不能达到或维持足以进行满意**的勃起([5]。按病因可分为心理性、器质性和混合性三种。脊髓损伤(spinal cord injury， SCI)引起ED即指由于脊髓损伤导致传入或传出脊髓神经结构和功能损伤而出现ED的症状。
开放性或闭合性脊髓创伤均可造成神经纤维和胞体的损伤和破坏。根据损伤的程度可分为脊髓部分性和完全性损伤。根据损伤的位置，可分为上运动神经元（upper moter neuron，UMN）损伤，即发生在脊髓圆锥近端的一般在脊休克恢复后产生，下运动神经元（lower moter neuron LMN）损伤;发生在脊髓圆锥和马尾，伴随骶脊髓反射的消失，发生在胸12和腰1椎体的损伤不属于两者，一般会导致上下运动神经元的混合性损伤。
SCI导致ED根据损伤部位可有以下几种情况：
完全性UMN损伤 不完全UMN损伤 完全性LMN损伤 不完全LMN损伤
反射性勃起 93-95% 93-99% 0-12% 90%
心理性勃起 9% 48% 24-26% 90%
SCI（外伤性）的发生率在发达国家为3/10，000，美国统计每年有大约10000例新发脊髓损伤病例，其中男性占82%，大部分年龄在30岁以下，其年龄平均为26岁，正处于生殖高峰期[6]。脊髓损伤后引发ED较为常见，郝定均等[7]对672例SCI病人性问题调查发现， ED占36.03%，严重影响患者及配偶的生活质量。此外，有近10%的男性SCI患者，由于抑郁，自卑等原因存在ED而解剖学损害并不能导致[9]
三 SCI性ED的诊断
主要依靠病史、体检、神经系统检查确定脊髓损伤的平面，实验室检查除外其他原因造成的勃起功能障碍。假如脊髓损伤无法恢复，患者不能完成阴道**可确立诊断。
1．病史
重点询问SCI前后的性功能变化情况，脊髓损伤平面，有无反射性勃起和夜间勃起功能，并填写勃起功能障碍国际指数（IIEF）问卷调查表，做出评估以确定SCI和ED的相关性。
2．体格检查
查体应结合病史，重点检查应包括:一般情况、体型及第二性征、心血管系统(包括血压和心率等，以及下肢血供，如足背动脉搏动等)。
3．实验室检查
基本实验室检查为必须检查项目，如血、尿、前列腺液常规，血糖、血脂及肝肾功能。内分泌检查项目包括激素五项，糖耐量检测，甲状腺功能测定及肾上腺功能测定等。
4．神经学检查
除常规的神经学检查外，还应做的特殊检查包括：
（1）阴茎感觉阈生物值测定（Penile biothesiometry）:可评定体神经传入路径的损害，对ED的诊断具有重要参考意义[10]。.
（2）阴茎背神经躯体感觉诱发电位 ( somatosensory evoked potential of the dorsal nerve of penis，DNSEP)在阴部诱发电位对ED的诊断中最为重要，可为判断脊髓运动传导束的功能状态提供客观依据。[11、12、13]
（3）球海绵体反射潜伏期测定（the mean bulbocavernosus reflex latencie，BCR-LT s）:可间接了解反射弧的完整性。反射的潜伏期、阴茎背神经的体感诱发电位或两者配合可进一步明确勃起功能障碍的病因[14、15]
5．阴茎血液动力学检查
阴茎海绵体注射血管活性药物(PGE1，罂粟碱、酚妥拉明等)彩色多普勒超声观察阴茎血流速度和海绵体动脉直径，可帮助了解阴茎的血流动力学变化；检测性刺激下实时阴茎功能检测或检测夜间勃起功能。可排除血管性勃起功能障碍。作者等利用勃起功能检测仪(Rigiscan)，口服万艾可（100mg）30分钟后实行性刺激下连续检测实时阴茎功能1小时，观察阴茎血液动力学变化取得满意的效果。
五．SCI性 ED的治疗
1、康复训练
在SCI性ED 患者临床上性医学教育、性心理咨询和性行为调整十分重要。鼓励患者及其性伴侣向社会工作者，婚姻咨询人员，或精神病学家进行咨询，以协调两者之间的关系及他们与社会之间的关系。提供房事前有关知识的咨询内容包括，爱抚、亲密性和性的表达方法；鼓励性伴双方进行性感集中训练，并延长**前奏。性咨询的另一个很重要的组成部分，就是确保对各种治疗方法具有广泛的选择性。向其阐明各种治疗方法的利弊，安全性和有效性。在专科医师指导下，程序渐进康复训练有利于性功能的维持，机体全身功能的改善和应变处理机能的改善，将使病人更加自信，并可增加对社会关系的能动性。认知，感觉，知觉缺陷的重新恢复可克服性暗示、性认知、感官刺激等理解和表达上的困难。
2、口服药物
近年来研究表明，西地那非（万艾可）是治疗SCI者ED的首选药物。万艾可作为阴茎海绵体中PDE5的特异性抑制剂，通过阻断cGMP的降解升高阴茎海绵体中cGMP使诱发勃起。脊髓损伤合并ED患者可在**前1小时左右口服万艾可50-100mg，在适当的阴茎局部或视听觉性刺激可获得满意的阴茎勃起。Derry F[20]对SCI引起ED患者西地那非的效果观察发现94%的患者勃起功能改善能完成**，72%达到满意的临床效果。最近的一项研究表明，在过去4年中有超过2千万ED患者,其中包括SCI性ED患者，使用西地那非都取得了满意的疗效。绝大部分研究[17、18、19、21]都表明西地那非是一种安全，有效，耐受性好，能明显改善各种类型SCI患者ED症状的药物，且患者关键生活质量参数，如心理健康情况，精神压抑，全身情况，焦虑等得到明显改善。治疗有关的副作用：头痛（7%-17%），面部潮红（5%-7%），头昏（0-5%），消化不良（2-3%），鼻炎（2%），一过性色盲及视物模糊（2%）。[22、23]
4.阴茎海绵体药物注射
许多血管活性药物，如罂粟碱，酚妥拉明，PGE1等已用于阴茎海绵体注射治疗ED。SCI合并ED患者阴茎海绵体药物注射疗法，必须在专科医师指导下，从小剂量药物开始反复实验，选择最佳疗效的最小药物剂量，.采用27-gauge注射针，要求操作者具有一定的技巧和剂量灵活性，应从小剂量开始，以免发生异常勃起。研究[25、26]]表明：海绵体注射对于SCI患者治疗有效，满意度可达95%以上。与血管性心理性ED比较，SCI患者海绵体注射小剂量药物即可满足每周较少性生活的需要。国内研究[27]发现相同结论，并认为前列腺素E1与罂粟碱合用小剂量可达到勃起及满意性生活，并可减少阴茎异常勃起、注射部位疼痛及阴茎纤维化的发生。
5.经尿道给药
MUSE（Medicated Urethral System for Erection）为一种尿道给药系统，可经尿道给予前列腺素E1(PGE1 1000ug)栓剂。其作用机制为经尿道吸收，达到扩张海绵体平滑肌及海绵体动脉的作用。研究[24].表明:SCI患者使用MUSE在产生勃起时有一定疗效，但较与海绵体注射疗法的疗效相比，勃起硬度较差，且总需要在阴茎根部使用止血带以防止全身性吸收导致的一过性低血压（收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg）的发作。目前，还有Befar乳膏（含PGE1 1000ug），经尿道口给药对ED 治疗有效率为73.68%，也可用于SCI患者的ED 治疗。
6.真空勃起装置
有报道[28]表明：对SCI3个月和6个月的病人使用真空勃起装置分别可发生93%、76%的可插入阴道的勃起，但要求右手有充分的灵活性，而且在性伴愿意配合的情况下使用。最常见的不适射精困难，其他副作用包括：淤斑（46%），淤点（77%），皮肤水肿（38%），皮肤擦伤（31%），不适（13%），腿部痉挛（7%）。
7 阴茎勃起装置植入手术疗法
对上述治疗无效的SCI患者，可选择阴茎勃起装置植入手术治疗。SCI合并ED患者植入阴茎勃起装置，特别是尿失禁患者手术后发生感染、糜烂等副作用发生的危险性较高，因此，伴有尿失禁的SCI患者手术前应常规使用抗菌素，膀胱冲洗使尿细菌培养阴性，手术操作要精细，严格无菌操作，手术过程中尽量减少付损伤，勃起装置选择要适当，缩短手术时间，手术后需要常规使用抗菌素，严格防止感染。假体可出现明显的并发症。SCI患者植入勃起装置后可人工诱发阴茎勃起，截瘫病人在配偶协助下利用不同体位完成**。阴茎勃起装置有单件套可屈性勃起装置和多件套可充张性勃起装置。在一项对82例SCI性ED假体移植患者的长期随访发现64%可达到满意的性生活，假体脱出、感染、疼痛等并发症发生率为13.3%。笔者等报告[阴茎假体植入术治疗勃起功能障碍548例分析中华泌尿外科杂志2000年12月第21卷第12期] 548例阴茎勃起装置植入手术治疗勃起功能障碍患者，其中59例（10.8%）为脊髓损伤合并ED患者，十年随访95%以上患者满意的恢复性生活。
总之，在现有对SCI患者及其ED的认识和治疗水平下，口服万艾可治疗SCI性ED的首选治疗方法，对口服药物无效的病人可选择，阴茎海绵体注射疗法或勃起装置植入手术治疗，可显著改善患者和夫妻生活质量。治疗方案的选择常需要由病人及其性伴目前的性关系性要求，性愿望以及患者的病情来确定，因此对ED的治疗应考虑性伴双方的喜好和治疗目标，提供合适的治疗方案。
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