【求助】发热、腹泻8个月余，求明确诊断

患者女性，32岁，因“腹泻、发热8个月余，加重1周”于2012年4月10日入住郴州市第三人民医院。患者8个月前无明显诱因出现腹泻，解黄色稀便，有时呈蛋花样，约7～8次/天，伴左中下腹部隐痛，便后疼痛缓解，数日后出现发热，伴寒战，测体温达到38摄氏度，自服“感冒药”，体温降至正常，但1周后再次出现发热，间歇发作，发热时腹泻次数增多，达10次/日，每次发热时自服“氨加黄敏胶囊”退热有效。去年8月底病人至我院就诊，行结肠镜检查，诊断为“溃疡性结肠炎”，服用“双歧三联活菌”，效果不佳，后至郴州市第一人民医院就诊，诊断不详，予“柳氮磺胺吡啶”、“固本益肠片”口服，腹泻次数逐渐减少至2～3次/天，发热症状仍间断发作。去年12月9日患者到郴州市第一人民医院住院，行腹部CT示肝内多发结节影，纵隔、腹膜后稍大淋巴结，不排除淋巴瘤，肝囊肿；行结肠镜示回肠末端病变（肠结核？克罗恩病？），左半结肠炎性改变；病理检查（回肠末端）：粘膜特殊类型的慢性炎 重度，倾向哮酸细胞性肠炎伴溃疡形成，间质大量淋巴浆细胞、哮酸性粒细胞浸润，切片未找到霉菌，免疫组化示CD1a个别+，CD38+，CD138+，S100灶性+,LCA+,CD68+,CK及EMA上皮+；血常规示白细胞计数12.5*109，中性粒细胞比例87.3%，血红蛋白94g/L；大便常规及隐血正常；AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、CA242、CPSA、TPSA、NSE均正常；肝生化示白蛋白34g/L；伤寒相关检查阴性；ANA、抗双链-DNA阴性；血培养3次阴性；诊断为“1、发热、腹泻查因：哮酸性粒细胞性胃肠炎？淋巴瘤？肠结核？克罗恩病？2、中度贫血”，住院12天，予柳氮磺胺吡啶口服抗炎并抗感染等治疗，患者症状无明显好转。去年12月中旬上述症状加重，每天有发热，体温达到39摄氏度，腹泻次数增多，伴干咳，无痰，于28日至中南大学湘雅二院住院，入院查体发现颌下、颈后多个蚕豆大小淋巴结，质稍硬，无触痛，无粘连，心肺可，腹柔韧，左中腹部扪及一包块，边界欠清，质韧，有明显压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音较活跃，完善相关检查：血常规示白细胞9.4*109 /L，中性粒细胞比值84.6%，嗜酸性粒细胞比值 4.8%，淋巴细胞比值 4.6%，红细胞计数3.08*1012，血红蛋白 83g/L；凝血全套示凝血酶原时间 14.4s，活化部分凝血活酶时间 58.1%，APTT比值 1.73，纤维蛋白原浓度4.96g/L，凝血酶时间13.4s，搞凝血酶活性测定 59.6%；血沉95mm/L；C反应蛋白 54.8mg/L；肝功能：总蛋白 58.3g/L，前白蛋白66.2mg/L，白蛋白 26.4g/L，球蛋白 31.9g/L，白球比 0.83，总胆红素 3.2umol/L，谷氨酰氨基转酞酶 99.2u/L，碱性磷酸酶 235.8u/L，乳酸脱氢酶 294.7u/L；肾功能：尿素氮 1.24mmol/L；电解质：钾3.4mmol/L，钙1.91mmol/L，磷0.85mmol/L；铁蛋白387.54ng/ml；结核斑点试验、PPD皮试阴性，结核全套、结核IgG、IgM、ANA+ENA、肝炎全套、大便常规均正常；胃镜示胆汁反流性胃炎并胃底糜烂；腹部超声示腹膜后多个低回声结节，考虑肿大淋巴结可能性大，腹腔少量积液；予抗炎、护胃、调节肠道及对症等治疗，患者仍时有高热，因长期口服退热药物，患者腹痛症状加重，予“达喜”口服保护胃粘膜治疗后，腹痛症状好转。复查血常规示白细胞计数7.8*109，中性粒细胞比值89.8%，嗜酸性粒细胞比值 2.9%，淋巴细胞比值 2.6%，红细胞计数3.19*1012，血红蛋白85g/L，肝功能示白蛋白25.7g/L，血电解质示钾3.3mmol/L，全腹部CT示：腹部肠系膜区及腹膜后多发肿大淋巴结，肝多发低密度灶，部分小肠壁增厚，性质待定，结核？转移瘤？盆腔积液，右侧胸腔少量积液。1月4日行颈部淋巴结穿刺活检示镜下淋巴结结核基本存在，组织细胞反应性增生，淋巴窦扩张，灶性坏死，倾向组织细胞坏死性淋巴结炎，未见结核及霉菌。结肠镜示末端回肠、大肠病变，性质待定，结合临床考虑淋巴瘤或克罗恩病可能，病检示（回肠末端2）分别为各两粒，各芝麻大，镜下粘膜慢性糜烂性炎伴浅表溃疡形成倾向，固有层散在嗜酸性粒细胞及分化好的淋巴细胞、浆细胞，未见结核及恶心淋巴瘤形态依据，多个切生考虑克罗恩病可能性大，（乙状结肠粘膜2块）粘膜小溃疡形成，散在嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞及浆细胞、淋巴细胞的混合，未见结核，与回肠病变相同，考虑克罗恩病可能。1月9日开始予“甲泼尼龙琥珀酸钠”40mg/天，治疗3天，改“泼尼松”30mg/天口服，患者热退，颈部淋巴结明显缩小，腹部包块变软、缩小，病情好转，每天解黄色稀便1～2次，但诊断仍不明确，于1月13日带药出院。3月7日，因病情反复，再次入住郴州市第一人民医院，仍未明确诊断，治疗效果欠佳。本次再次因发热、腹泻住院，每日解黄色稀便约10余次，体温高达39摄氏度以上，对症退热后数小时即反复，多次血常规均提示白细胞计数、中性粒细胞升高，肝生化示白蛋白低，未复查肠镜及CT等检查，予“甲泼尼龙”40mg/天静滴，但热退后再升，4天后停用，后突发癫痫，转至郴州市第一人民医院，但仍频繁发作癫痫，行骨穿提示感染（电话随访，具体不详），腰穿结果不详。