【原创】儿童恙虫病的诊疗体会（各色图片不断完善中）

桂东南地区6年来小儿恙虫病发病规律总结及其诊疗体会（附48例分析）




（讨论部分）恙虫病是人畜共患性疾病，鼠是本病的主要传染源，传播媒介为恙螨。恙螨喜在暖湿草丛或丛林中生活。故本病发病有明显季节性，南方发病高峰在6~8月，北方在9~12月。人对本病普遍易感，成人发病为主，有报导儿童发病率为3.2%^[1]。

我院地处桂东南地区，从近6年来小儿恙虫病的发病情况看，每年发病率大不相同，2004年及2009年似有小流行。发病季节在5——11月内出现，12月至次年4月均无发病报告,仍显示与暖湿气候直接相关。

发病年龄以学龄儿童为主，48例中占30例（62.5%），与其活动范围相对广有关。48例全部来自农村，仅个别提供明确的野外活动史如稻田、菜地、柴堆。大部份问不出此类病史。

全部病例以发热或伴其它症状作为主诉入院。48例发热病例中，热程超过7天才入院者27例，占56%，热峰39℃以上者42例，占87.5%，多是不规则热型，考虑与退热药普遍应用有关。伴随症状如浮肿、咳嗽、气促、腹痛、抽搐等的发生率与病程呈正相关。

体征方面，全部病例因在体表找到特征性焦痂或溃疡得以确诊。本组30例（62.5%）找到焦痂，18例（37.5%）找到溃疡。辨认焦痂或溃疡是诊断本病的根本，若对本病认识不足，常常会视而不见。本组所见焦痂或溃疡，均为圆型或椭圆形，最小0.2×0.2cm，最大1×1.5cm，焦痂为黑或棕黑色，硬，常高于皮面。溃疡比普通创伤性溃疡要深而直，周边组织隆起有红晕，呈围堤样，溃疡底部可有白色或淡红色肉芽组织，可有少许非化脓性渗出，或干洁无渗出。恢复期溃疡可变得很浅，很光滑，但溃疡周仍有隆起的疤痕组织从而与其它原因所致溃疡鉴别。其好发部位多为身体隐蔽部位如腋窝、脐窝、腹股沟、腘窝、外生殖器等（所谓阴暗角落），曾有一重症病例（脑炎、肝、肾损害）在阴茎根部与阴囊交界处，把阴茎往上翻后才发现典型溃疡得以确诊而治愈。

本组淋巴结肿大病例77%出现，以焦痂或溃疡部位附近淋巴结肿大为主。35%病例可见肝脾肿大，31%病例查体发现不同程度的非凹性浮肿，可以此两项作为发热病人排查恙虫病线索之一。皮疹发生率不高，本组仅18%有不典型皮疹，多为色素沉着斑，可能与来诊时间过晚有关。

辅助检查无特异性诊断指标。本组病例血象改变突出，58%病例白细胞升高，不同程度贫血占37.5%,，血小板减少占31%病人。炎性反应指标阳性率高。肝损害病例58%，心肌损害29%，实验室提示肾损害（尿蛋白阳性，尿素氮增高）仅6例，占12.5%，与浮肿发生率不相称，可能与间质性肾炎早期代偿有关。外斐氏反应无阳性结果，疑与检验方法或试剂有关，近两年本院已停止此检验项目。影像学检查22.9%可见肺部炎症改变，曾有1例因肺门淋巴结肿大放射科疑肺结核的报告。

48例的诊断仅有4例院前确诊。门诊确诊17例，剩余27例（56%）均在住院后3天内确诊。被门诊或入院时拟诊的疾病有：发热待查，腹痛查因，肺炎心衰，急肾？溶贫？传单？白血病？败血症？肝炎？颅内感染等。

本病预后与抗立克次体治疗早晚直接相关，治疗越晚，并发症出现机率越高。氯霉素对本病有特效，四环素族也可获得满意疗效，大环内酯类如罗红霉素、阿奇霉素、红霉素也具有一定疗效，不宜使用四环素的儿童可选用此类药物^[2]。本组大多选用氯霉素治疗有效，部份加大环内酯类药辅助抗立克次体。个别热退不理想，加用头孢类抗生素有效，考虑继发细菌感染。重症病例综合治疗，有一例发生呼吸窘迫，DIC，经上呼吸机等综合治疗痊愈。使用氯霉素病例未见骨髓抑制副作用。死亡1例为5岁女孩，发热8天，气促2天入院，全身浮肿，皮肤瘀斑，背部焦痂，肝脾淋巴结肿大，血液、肝、肾、功能损害，入院1小时死于多脏器功能衰竭。

总之，提高本病的治愈率，减少死亡率，关键在于提高对本病的认识和重视，早期确诊。因二级以下医院实验室检查对本病诊断无特异性，依靠临床诊断为主，故基层医生在本病好发季节，对所有发热病人，特别是伴淋巴结肿大或浮肿、结膜充血、皮疹、或肝脾肿大的病儿，常规全身暴露仔细查找焦痂或溃疡进行排查，不失为行之有效的方法。