【原创】颅内压增高的护理

颅内压增高的护理

一：病理生理

1 颅内压的形成及调节

颅内压（intracanial pressure，ICP）：颅腔内容物对颅腔壁的压力。颅腔内容物包括脑组织，脑脊液和血液。成人颅腔容积固定约1400-1500mL。而脑脊液介于颅腔和脑组织之间，故用脑脊液静水压代表颅内压，可通过腰穿或脑室穿刺测定。成人正常颅内压约：70-200mmH₂O,儿童约50-100 mmH₂O。

正常颅内压可随呼吸血压波动，而其主要受脑脊液量的增减实现。颅内压增高时，脑脊液分泌减少吸收增多，相反，颅内压下降时，脑脊液分泌增多吸收减少。脑脊液循环：左右侧脑室【脉络丛产生】—室间孔—第三脑室【脉络丛产生】—中脑水管­—第四脑室【脉络丛产生】—正中孔，两外侧孔—蛛网膜下隙—蛛网膜粒—上矢状窦—窦汇­­—乙状窦—颈内静脉。

2 颅内压增高的骨牌效应

两大后果：脑血流量减少和脑组织移位。

颅内压增高→颅内静脉压增高→脑血流量减少

↓ ↓全身血管自动加压

脑组织移位 ←脑水肿 ←脑组织缺血缺氧

↓ ↓

脑疝→ 脑干受压→ 呼吸循环中枢衰竭

正常成人约1200ml/min血液入脑。正常脑灌注压：70-90mmhg ,脑血管助力：1.2-2.5mmHg. 脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力。故颅内压增高时，自身通过脑血管扩张或者减小脑血管阻力，维持脑血流量稳定。当颅内压急剧增高致脑灌注压低于40 mmHg时，脑血管自动调节功能丧失致脑血流量急剧下降。

二：临床表现

1: 颅内压增高三主征：头痛，呕吐，视神经盘水肿。

头痛与ICP增高致脑膜血管和神经受刺激与牵拉或原发病灶有关，多位于前额与颞部，可随ICP增高而进行性加重或在咳嗽打喷嚏用力弯腰低头时加重。呕吐呈喷射状，系与迷走神经受激惹有关。视神经盘水肿与视神经受压，眼底静脉回流受阻有关。

2 其他症状：意识障碍，Cushing综合征，复视，头晕猝倒；婴幼儿可见头皮静脉怒张，囟门饱满，骨缝分离，张力增高等。

慢性的病人神志淡漠，反应迟钝;急性的有进行性意识障碍和昏迷。Cushing综合征：血压升高（尤收缩压），脉搏缓慢，呼吸深慢。

三：辅助检查

一般行头颅CT,X线，腰椎穿刺(ICP阳性体征时禁腰穿)。

四：护理评估

1：健康史及相关因素

一般情况：年龄，小儿与老人因脑发育不足和脑萎缩，可增加颅腔代偿能力。初步判断ICP增高因素：病人有无高热，脑外伤，颅内炎症，颅内肿瘤，脑动脉硬化及高血压病，是否合并尿毒症，毒血症，肝性脑病，酸碱失衡等。致ICP急剧升高因素：有无呼吸道梗阻，剧烈咳嗽，便秘，癫痫等。

2：身体状况

头痛，呕吐，视力，睡眠，意识的评估。血气电解质，CT或MRI等检查结果的评估。

五：护理诊断

1 脑组织灌注异常与ICP增高有关

2有体液不足的危险与ICU增高致呕吐和应用脱水剂有关

3 疼痛与ICP增高有关

4潜在并发症：脑疝

六：护理措施

1：降低颅内压，维持脑灌注正常。

A一般护理

1体位：抬高床头15-30°。2持续合理给氧3适当限制入液量：成人每日补液量不过2L，保持尿量>600ml,注意水电解质平衡。4维持正常体温和抗感染：高热病人予冰毯冰帽物理降温或药物降温，并尊医嘱予抗菌药物治疗。

B防止ICP骤升

1避免情绪激动，安心休息。

2保持呼吸道通畅：因为病人用力呼吸时，胸腔压力及PaCO2增高时致脑血管扩张，脑血流量增加，ICP增高。防止病人颈部过伸过屈，及时吸痰，重视定时翻身拍背和基础护理。

3避免剧烈咳嗽和便秘：及时治疗感冒咳嗽，鼓励病人多吃蔬菜水果及适当补液结合灌肠和缓泻药，禁忌高压灌肠。

4及时控制癫痫，积极寻找躁动原因，合理使用镇静剂和约束。躁动原因：ICP增高，呼吸道不畅，缺氧，尿潴留，大便干硬，冷热饿等不适。

C药物护理

1脱水剂药物：注意输液速度，应按医嘱定时，反复间隔使用，逐量停药。

如呋塞米和甘露醇制剂应间隔使用。对于心功能不良，儿童老人应警惕心衰和肺水肿。

2激素：注意观察有无诱发的应激性溃疡，感染等不良反应。

小扩展：激素长期使用还会出现肾上腺皮质功能亢进综合征（引起脂质代谢，水盐代谢异常表现为满月脸水牛背，皮薄多毛，水肿低血钾高血压糖尿病等）心血管系统并发症（因为水钠潴留，血脂升高而致高血压和动脉硬化），骨质疏松症，肌肉萎缩，伤口愈合缓慢（与激素促进蛋白质分解，抑制其合成及增加钙磷排泄有关）

D辅助过度换气护理和冬眠低温治疗护理。

E脑室引流管的护理

1引流管的位置：引流管的开口高于侧脑室平面约10-15CM。若要搬动病人应先夹闭引流管，防止反流引起逆行感染。这样的引流管可以是尿管，胸腹腔引流管等。

2引流速度及量：术后早期应该注意控制引流速度，不可过多过快导致颅内压急剧下降引起脑疝等意外，早期可以适当提高引流袋的位置减缓速度。正常脑脊液每日400-500ML，故引流量不超过500ML为宜，脑脓肿患者引流量可以适当增加。

3:保持引流的通畅：应保持引流管没有扭曲受压成角折叠，适当限制病人头部活动以免牵拉引流管。引流管通畅判断：引流管内有液体流出，引流管内液面随患者呼吸，脉搏而上下波动。引流管不畅的原因分析：1颅内压低于120-150mmH2O,证实方法降低引流袋观察有无液体流出。2引流管在脑室内打折，拍X片。3管口吸附与脑室壁可将引流管轻轻旋转再观察。4血凝块或细碎脑组织堵塞引流管，严格无菌操作用无菌注射器回抽，切勿用冲洗，而且只能回抽。

4观察并记录脑脊液的色量性状：色：无色透明——血性——橙黄色。脑室引流时间一般为5-7天。脑脊液混浊示颅内感染。

5严格无菌操作：每日定时更换引流袋，必要时可行脑脊液常规检查或细菌培养。

6拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4天。前一天应行夹管或者抬高引流袋。脑脊液分流术后应重点观察有无管道阻塞，感染及脑脊液漏等。

2维持正常的体液量

1做好呕吐的护理：及时清理观察并记录。

2脱水药物护理：应注意观察血气分析，有无水电解质紊乱。

3观察并记录24小时出入量。

3缓解疼痛

1有效降颅内压，镇痛不可用吗啡哌替定等。

2避免加重头痛因素，咳嗽弯腰低头等。

4严密观察并记录病情变化，预防处理并发症。

1意识状态：格拉斯评分；瞳孔变化。

2生命体征：血压，脉搏，呼吸。

3 颅内压监护护理。