关于循证医学的辩论——认为哲学讨论无意义的朋友推荐看

更人道还是更准确？——寻证医学面临两难选择


□翟晓梅

　　在医学科学领域，寻证医学（EvidenceBasedMedicine——
EBM）的理念正在迅速发展。可以预见，以证据为基础的操作、以证据
为基础的指导原则和工作规程，以证据为基础的干预措施，甚至以证
据为基础的卫生管理将在未来几十年中流行起来。

　　美国学者罗伯特H．弗莱彻等著，周惠民主译的《医学的证据》一
书最近由青岛出版社出版。从而把寻证医学的基本理念和内容（临床
流行病学）介绍给中国读者。正如作者在其中译本序言所言，希望本
书能够帮助知识阶层认识现代医学的思维方式和行动准则，进一步理
解临床决策的合理性，共创新的“以证据为基础的医学”，将医疗活
动置于理性、可靠、完备、精细的学术基础之上。

　　EBM的观点很简单：临床决策应当是基于最大可能的科学的证据而
作出的。这些证据应当经过审慎的评价（系统评价、生物统计方式的
评价）。对临床实践的结果也应当进行评价。它强调：医生（即使是
专家）的个人偏好及其权威并不能证明其对某个病例的临床治疗方案
一定是合理的。EBM的中心理念是用最大限度地利用科学的证据去指导
临床实践，减少医疗实践中的不确定性。因为最科学的证据可以以系
统的和具有预见性的方式指导临床实践。EBM也预示着一种潜在的价值
观和信仰。它的理论预设完美地反映在自然科学之中——存在一个客
观的、与我们的感知相分离的外部世界；这个世界是逻辑理性的；这
个世界是可以被逐步分析的；这个世界可以用数学来描述。EBM的方法
学无疑借用了这样的预设：疾病是可被研究的客观实体；能够被还原
到独特的临床问题；能够在实验室里加以检测。

　　EBM至少在两个方面受到了批评：过度的“民主”和相当的“***”。

　　在系统检验中，所有零散的证据都被看成是平等的，具有同样价
值的。

　　系统检验是靠学术中心和专业统计学者完成的，以往临床上的定
性评价为医生关于医疗实践的质量、相对性、以及有效性留有讨论空
间，但在寻证医学中，这一切统统让位于“证据”，一切都处于生物
统计学的“***”之下。

　　不过，在评价上，寻证医学并不是在所有领域都畅通无阻。如对
病程波动较大的慢性疾病（如多发硬化症）以及需要与病人密切接触
的疾病（如康复治疗、临终关怀）的干预，就不那么容易通过试验而
得到评价了。

　　在面对补充医学和替代医学时，寻证医学也受到了挑战。按照寻
证医学的观点，补充医学和替代医学都是非科学的。但即使在现代医
疗技术的巨大科学力量中，替代医学仍然繁荣昌盛。美国进行一项对
有关补充医学和替代医学的25项调查结果评估表明：43％的医生让其
患者做针灸治疗，40％的医生让其患者做脊椎按摩治疗。在不许医生
使患者求助于替代医学的香港，患者自发地用传统中医治疗的比率从
36％到55％不等。事实上替代医学中的真理是“经验上的”。尽管为
了其科学性，EBM在临床实践中排斥安慰剂作用和主观感知，而热烈拥
抱安慰作用和主观感知的替代医学却更接近患者。疾病和病痛永远是
非常个体化的情感的体验。患者可能被证据语言的理性说服，但他情
感上的东西并未被治愈，而且可能比理性的医生们所能想象的更顽强。
当患者无法在其疾病体验与医学的科学性之间找到一条通路时，患者
必然趋向于另辟蹊径寻找满意的答案，而并不在乎这种答案是否是
“科学的”。于是，寻证医学所面临的悖论之一是：EBM的传道者打赢
了这场圣战，但可能却因此而失去了患者。

　　医学是解决人的健康问题的科学。医学的性质告诉我们，医学中
的“医道”和“人道”是永远不可或缺的两个要素。以证据为基础的
医学可以使充满或然性的医学科学向着相对确定性前进，这无疑是科
学进步的标志，也是医学科学发展的必然。不过，“良好愿望的医学”
不仅是医学产生的根源，也是医学的生命力所在。“治愈”（cure）
和关怀（care）不仅在过去、现在，就是在将来也将永远是医学的目
的之一。人们不会希望医学成为只关注出自实验室的冷冰冰的作为证
据的那些数据——理化指标偏离正常的程度、形态学异常改变的数据——
而忽视有心理感受和主观体验的“病人”。在我看来，在现代医学时
代中发展的EBM应该使“良好愿望的医学”成为其补充物，而不仅仅使
自己成为它的替代物。