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产后出血(复于医生圈)
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| 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。 病因及诊断要点 一 宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血 临床表现 1.胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出； 2。有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。 影响子宫收缩的因素 1.双胎、羊水过多、巨大儿； 2.产程延长、滞产致孕妇衰竭； 3.产程中过多使用镇静剂、麻醉剂； 4.全身急慢性 疾病； 5.严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中； 6,子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤； 7,膀胱过度充盈； 二 胎盘因素 1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出； 3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带； 4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇； 5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血； 三 软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血； 2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤； 3.保护会阴不当或助产手术操作不当； 会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过4.小裂伤而出血； 5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克； 四 凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊 五 剖宫产的出血问题 1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大； 2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3.胎儿娩出后立即剥离胎盘； 4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩； 5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血； 6.子宫切口损伤：切口位置过低或过高，切口弧度欠大，胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。 产科评估方法 1.直接记录 2.生命体征对出血量的评估 3.休克指数：脉搏/血压 产后出血量测量方法 测量出血量的注意事项 1.目测法：不准确（为正常出血量的30-50%） 2.面积法：15cm×15cm=10毫升 3.容积法：弯盘及量杯收集计算量 2.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 临床表现： 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理； 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大； 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。 产后出血的治疗 1.呼救 2.评估 3.寻找病因 4.按摩子宫（产后出血的特异治疗） 5.注射催产素、前列腺素 6.转运至手术室、双合诊子宫按压 7.宫腔气囊填塞 8.压迫缝合 9.盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、动脉栓塞） 10.子宫切除 子宫收缩乏力：原则是促进子宫收缩 1.宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒导尿； 3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法； 4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合； 5.B-lynch缝合；（背包式缝合 胎盘因素：原则是助娩胎盘 软产道裂伤：缝合止血。 凝血功能障碍：输新鲜全血、血小板及凝血因子。 髂内动脉造影栓塞： 产后大出血，出血量为1000-1500，出血原因多数为复合因素，经临床紧急抢救难于控制出血者，行髂内动脉前支插管，用明胶海棉条或碎片栓塞靶动脉，成功率为96.3%。 手术止血 1.髂内动脉结扎 子宫动脉上行支结扎：正确掌握该方法需注意结扎部位的深度、宽度、单双侧等。 2.卵巢动脉子宫吻合支结扎术和逐步子宫血管阻断术。 3.全子宫或次全子宫切除术 产科出血性休克的监测 一般临床表现 1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷； 2.休克加重期：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿； 监测指标： 休克指数(shock index)估计出血量： 公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压，正常值为0 .5 休克指数 估计失血量 失血占总比例 ________________________________________ 1.0 1000 20~30% 1.5 1500 30~40% 2.0 2000 40~50% _________________________________________ 1.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg，一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已>1000ml。 2.平均动脉压测定：MAP=舒张压－1/3（脉压差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。 3.脉搏或心率：>100次/分； 4.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h； 5.中心静脉压 ：正常值9-12 休克程度 查体 失血量 无 无 ＜15-20% 轻微 心动过速（＜100bpm） ＜20-25% 轻度低血压 末梢血管收缩 中度 心动过速（100-120bpm) ＜ 25~35% 低血压（收缩压80-100mmHg) 烦躁 少尿 严重 心动过速（＞120bpm） ＞35% 低血压（＜60bpm) 意识改变 无尿 产科失血性休克的急救、治疗 综合措施 1.立即止血； 2.关心、安慰、精神支持； 3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20度。呼吸困难者，头肩亦抬高20度）； 4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力； 5.建立2~3条静脉通道，安置尿管； 输血速度： 收缩压mmHg 1h内输入血量ml <90 500 <80 1000 <60 1500 ⊙ 注意：每输全血3000ml,补充1克钙 凝血功能障碍： 当出现消耗性凝血功能异常，纤维蛋白水平低于0.5g/L,应输注包含纤维蛋白原、 因子的冷沉淀物10单位。如果不能提高纤维蛋白至1.0g/L，可直接输注纤维蛋白和凝血酶复合物。 1.纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理； 2.应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）； 应用心、血管活性药； 严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg（P＞120次/分）； 短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量； ⊙多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管， 用法：5~20mg% 静滴 ⊙麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药 纳络酮的应用 1.阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压 2.用法：10μg~ 4mg/kg静脉滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好 3.抗感染 出血性休克纠正的指标 1.收缩压>90mmHg； 2.中心静脉压回升到正常； 3.脉压差>30mmHg； 4.脉搏<100bpm； 5.尿量>30ml/h； 6.血气分析正常； 7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。 1.产科出血中的经验教训 2.出血评估不足 3.隐形产科出血估计不足 4.盲目观察 5.过于依赖化验和检查 6.忽视最基本的病史询问及体格检查 7.治疗上的失衡 8.DIC治疗方案不确切、不到位 9.产科出血治疗后观察不仔细 产后出血结局： 一.直接结局 1.死亡 2.影响哺乳期喂养 3.感染 4.现有疾病恶化 5.产后心理变化 远期后果 二席汉综合征 过早衰老、冷漠、精神错乱 慢性衰弱和贫血 子宫收缩药物的应用 前列腺素 1.前列腺素PGFa或卡前列腺素(欣母沛)。能控制86%其他方法无效的出血，子宫肌层内或肌注给药，250g/支，毎次用药一支，7分钟开始作用，持续15-30分钟，可重复给药。 催产素的应用 最好是肌肉或是稀释后静脉滴注，未稀释的催产素静脉给药后可导致一过性血管扩张和低血压。催产素的缺点是当在受体位点饱和后，增加药物剂量将不会发挥作用，故催产素小剂量维持比一次大剂量给药预防产后出血更有效且较安全。 麦角新碱 催产素和麦角新碱在收缩方式上的差异，催产素比麦角更易诱发胎盘的剥离，而麦角则更容易发生胎盘滞留。 2.米索前列醇 a米索前列醇+催产素组促进子宫收缩强于催产素组，能很好地预防剖宫产术后出血。 b米索前列醇400-600ug口服给、直肠、阴道给药，预防产后出血无显著性差异，但由于阴道给药易被稀释和冲出，影响药物吸收，故选择口服或直肠给药为好。 c可以作为产后出血预防用药 输红悬超过多少毫升需要补钙？ 3000：200 15U 前面讲的输全血3000ml需补一克钙 若只输红悬呢？ 就按15U输1克钙 |
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