【讨论】一例酒依赖病人查房笔记

病史：患者男性，50岁，无业，丧偶，初中文化。患者十年前开始大量饮酒，酒量渐增，约1斤/日，每日必醉，有晨饮现象，饮食一般，对周围人不理不睬，生活懒散，将大部分钱花在买酒上。3天前岳父母搬家将患者遗弃，患者开始出现精神行为异常，表现为自语自笑，在楼道不穿衣服，随地大小便，叫嚷，约2日未进食，邻居觉其异常遂报警，于2011-6-15由民警将其强制收容我院。

入院时情况：意识清楚，时间地点定向力差。个人卫生差，衣着不整，不主动交谈，多次提问下可部分回答，称看到许多萤火虫，语量少，说话过程中常突然中断，反应迟缓，时有自言自语，妄想未引出，近记忆受损，远记忆部分保持。瞬时记忆检查不配合。智能检查不配合。无自知力。表情呆板，反应迟钝双眼发直，呆愣不语。对周围环境不关心，生活懒散多卧床，饮食不主动，不穿衣服，随地大小便。体格检查：T36.5℃，P76次/分，R20次/分Hp120/70mmHg。营养不良，全身皮肤晦暗，心肺（-），颈后部可见直径4*6cm包块，质硬，活动度良好，无压痛。病理征未引出。实验室检查：RBC2.98*10¹²/L，HGB106g/L，MCV110fL，PLT359*10⁹/L，K⁺3.14mmol/L。考虑使用酒精所致精神和行为障碍。此病人入院时行为紊乱，没有家属，既往史个人史不详。给予脱瘾治疗，并应用大量的抗精神病药物治疗，维生素b1补充不及时。入院后半个月开始出现：接触差。情绪不稳，说脏话，骂工作人员。夜间尿床，不愿回答问题，夜眠差，行为乱，抢食物，谵妄（摸索动作，幻视）。其后又出现缄默。小便一直不能自理达2个半月。从第三个月开始（此时抗精神病药已减停）逐渐好转，现意识清晰，定向力完整，生活协助下自理，对答切题，可自行在走廊散步，要求与家属联系接自己回家。对既往入院时及入院治疗期间情况不能回忆

以下是查房过程中老师说的话，为手抄，难免疏漏，见谅

晨饮的概念：第一件事喝酒。

早上没吃饭，中午饮酒是不是晨饮（是）

只要有晨饮问题，就可以诊断就依赖

乱花钱，与双相鉴别

人际关系怎样，喝酒有没有引起过意外？

鉴别是酒精中毒（喝酒后）还是酒精戒断综合征（断酒后）。二者的治疗是不同的。

酒精戒断后的症状：1、植物神经（轻度的戒酒反应可不处理）

2、意识：重度的：意识障碍（昼轻夜重，波动性大：前一小时和后一小时的表现可有很大差别）。预防震颤谵妄（很重要）：粗大震颤，高热，出汗

3、癫痫发作。

治疗上三个原则：1、替代治疗

2、补充大量b1

3、电解质

入院后急查K,Na,Cl，心电图，病人家属不在时，如果病人可回答问题，想尽一切办法问出平时的饮酒情况（酒量，度数等），患者可能有隐瞒，发挥技巧。实在不明的情况下通过监测呼吸、血压、脉搏等来选择替代药物的剂量。

使用长效苯二氮卓类药物需注意患者有无呼吸系统疾病，有无严重的肝病。

检查过程：病人Patient，医生Doctor

D：老王，你好，先自我介绍一下，我是北京大学第六医院的李大夫，专门从事酒精依赖治疗方面的工作，咱们聊聊你喝酒的事情好吗

P：好

D：问一些简单的问题，记得入院时的情况吗？

P：不记得

D：说说你记得的东西

P：莫名奇妙就到这了，我也不知道怎么回事

D：现在是那一年

P：想不起来了

D：哪个季节知道吗

P：过十一了吧，秋季

D：今天几号

P：不知道

D：你病房里住几个人，都叫什么知道吗

P：住四个人，一个叫什么辉的，一个姓刘，还有一个。。。想不起来了

D：你是哪年出生的

P：61年

D：喝酒情况还记得吗

P：记得

D：总共喝了多少年了

P：十多年了

D：每天都喝多少年了

P：十来年

D：每天喝一斤多二锅头有多少年

P：七、八年

D：有没有喝两斤的时候

P：有

D：早晨喝酒多少年了

P：4年

D：有出过事吗

P：摔过跟头

D：摔成什么样

P：也没什么

D：抽过吗

P：那没有

D：酒后摔东西吗

P：不摔

D：那你喝多以后做什么

P：睡觉

D：属于安静型的啊。上什么班？

P：打临时工，还有社会补助500块钱

D：多数是和别人喝还是自己喝

P：自己时间长

D：一天几顿

P：三、四顿。

D：那不少呀，家里情况怎么样，和谁一起住

P：跟丈母娘老丈人一起过

D：有孩子吗

P：有个儿子

D：多大

P：十六岁

D：他们对你喝酒有什么抱怨么

P：有，偷摸想喝点

D：钱怎么弄的

P：自己挣得，还有补助

D：这些钱都花在喝酒上了

P：恩

D：除喝酒还有什么爱好吗

P：抽烟，玩牌

D：抽多少烟

P：不多，一天一盒

D：呵呵，一天一盒还不多。你想戒酒吗

P：想，在这也没酒，就不想它了

D：出院以后呢

P：跟他没瘾了

D：清醒后到今天为止想过酒吗

P：一闪而过

D：有没有情绪低的时候

P：有，就这几天，我这怎么了，怎跑这来了，没人管我了

D：家里人来看过你吗

P：没有

D：你对这医院有什么感觉

P：没什么感觉

D：有没有花钱比较多，精力旺盛的时候

P：没有

D：家里有什么人

P：丈人，丈母娘，儿子

D：你父亲喝酒吗

P：喝，忌了

D：你和孩子关系怎么样

P：一般般

D：孩子四个月没来看你，你怎么看

P：他有事呗

D：你对酒有什么打算吗

P：以后不喝了

D：有什么不舒服吗

P：疼，浑身疼

D：心情呢

P：急，烦，怎么跑这来了

D：记忆怎么样

P：不行

D：有什么要求吗

P：出院，上班啊，给保障的钱

酒的问题要放在第一要解决的问题

分两个阶段1、酒的戒断治疗

2、康复心理治疗：此病人价值不大，记忆损害很大

他的家庭没有问题吗（亲人四个月不来看）

抗精神病药物该附属于替代治疗，本例的治疗以抗精神病药治疗为主是不对的（足量替代后再考虑抗精神病药）

B1的补充，口服吸收非常差，他们的吸收能力相当于正常人的十分之一，所以入院初就该大剂量的补充b1，我们医院100mgb1+500mgb12肌注15至30天

疼痛的问题：戒断可有疼痛问题，需鉴别

戒断在前三天是最严重的，所以前三天剂量大些，第4到7天减停

此病人的氯硝西泮注射剂量太小，甚至可以用到10mg/日，一天分3到4次打（白天）

用地西泮肌注只要不超过上限100mg，但肌注地西泮久了会引起注射部位硬结，这个病人可以用到40mg到50mg每日。

酒的病人出现精神症状如果超过6个月才不考虑酒的问题，考虑精神问题

喝酒只要出现精神症状就是重度戒断

患者这么长时间的小便不能控制，说明一直处于意识不清的情况，意识障碍产生幻听幻视会引起病人的回避、斗争等行为反应。特点是白天少晚上多，伴随定向障碍，事后遗忘

此病人测智商和记忆力该是明显下降的。科萨科夫：有无错够，虚构

为什么用长效苯二氮卓类药物替代：长效不易形成戒断，每天给药次数少，撤药时产生癫痫的可能小。

百忧解为什么可以突然停药而赛乐特不可以：因为前者是长效，停药后血中药物缓降；后者短效，突然撤药后血药浓度骤降，易发生意外。

治疗时，重：替代治疗2到3周停药

轻：前3天维持后4天减停

保肝治疗：

60%合并抑郁：百忧解，喜普妙（对渴求有一定效果）

失眠：给不成瘾的失眠药，小剂量抗精神病药（奥氮平、思瑞康）

个别治疗：评估：（真心想戒还是不想戒）

戒酒病人5期：1、否认（多数患者入院时的状态）

2、沉思：

3、行动

4、康复

5、复发

建立关系：承认渴求，承认不想戒，承认戒酒有困难，分享酒精引起的损害

利用病房干净的环境（无酒），安排活动，让病人忙起来，放松训练，锻炼劳动，写作业（将谈话的内容记录下来）

非常精彩的查房和讲座，现拿出与同道分享，希望能给我们年轻大夫一些启发，也希望酒精依赖领域专家给予更多的指点。非常抱歉，病人入院后的治疗是一笔带过的，我是存在私心的，让病人近三个月处于意识不清的状态，作为主管大夫，心中羞愧。以此鞭挞自己以后少犯错误。感谢李冰老师的精彩查房指导。