【共享】正确辨析肝门及门腔间隙-----在上腹部CT、MR阅片中的意义

按腹腔九区分法，上腹部是指膈穹平面以下与通过两侧肋弓最低点连线之间的区域，包括腹上区和左右季肋区。自右至左有肝、胆囊、十二指肠、胃、胰、脾及小网膜、网膜囊等器官、结构。上腹部CT、MRI扫描能对这些器官结构的解剖变异、炎变、溃疡、结石、肿瘤、积液、门脉高压以及外伤等病变提供准确详实的图片和数据，又因各种断面图像清晰、连续、直观便捷，已成为临床诊断上述疾病常用的检查。而在上腹部CT/MRI阅片中，能正确辨析肝门及门腔间隙，有助于提高对疾病的精确定位，进而做出准确与全面的诊断。
一、肝门
肝门平面，以肝门静脉在横沟内分为左右支为特征，位于T11—T12椎体水平。肝门内除门静脉及其分支外，还有肝左右管、肝固有动脉左右支和神经、淋巴管由此出入，这些结构由结缔组织包绕，共同构成肝蒂。因肝门静脉左支高于右支，断面上右支常呈一向右横行的管状结构，左支只示其横部的始端，故切及肝门静脉及其右支是肝门面的特征，是肝门出现的标志。如图1所示：

辨认肝门及其平面，其标志性意义和影像诊断意义有：
1、肝门平面，为腹腔结构配布发生较大变化的转折平面。该平面以上腹腔结构配布相对简单，右至左主要为肝、胃和脾，而该平面以下腹腔结构渐多，且配布复杂，向下肝断面逐渐变小，肝内管道明显变细。
2、肝门平面下方第一断面常为某些结构的首次出现断面，如胆囊、左肾、胰体和网膜孔等。
3、肝门平面为肝右段间裂的标志平面。此平面以上为右前上段（Ⅷ段）和右后上段（Ⅶ段），以下为右前下段（Ⅴ段）和右后下段（Ⅵ段）。
4、为第三肝门的标志平面。在近肝裸区处，肝右后下静脉多于此平面或其上下平面出肝注入下腔静脉。
5、肝门平面，是识别肝左右管的关键平面。肝门静脉分叉处的前方，可见肝左右管的断面，影像学上多用此解剖关系来判断肝内肝管是否扩张。
6、是识别肝癌肝内扩散、门脉受侵和癌栓形成的主要层面。门脉受侵和癌栓形成是肝癌肝内扩散的最主要形式，CT表现为：①癌栓的密度与门脉血液密度无明显差异，但受累血管因癌栓生长常有扩大，造成分支直径大于主干，或主干和分支粗细不成比例现象。②增强后CT显示癌栓呈低密度（充盈缺损）影。
7、是观察肝癌、胆囊癌及胰腺癌是否有淋巴结转移和恶性淋巴瘤腹膜后累及与否的最主要层面，也是根据病灶在肝门区且合并局部胆管扩张而区别胆管癌和肝细胞癌的主要层面。据国内胡道予报告，90例肝癌患者中有17例淋巴结转移，占19%，其中以肝门淋巴结的转移比例最高。
8、是评价门脉高压的主要层面之一。肝硬化纤维组织增生和肝叶收缩致使肝门区扩大、肝裂增宽，继发门脉高压，表现为门脉主干扩张。常人门脉主干直径小于13mm,据周康荣统计100例肝硬化患者平均直径18.3±5.1mm。
另外，值得注意的是第二肝门平面，它多位于T10椎体上份水平，以肝左、中、右静脉出肝并汇入下腔静脉为其特征（如图2所示）。

食管裂孔多居此平面，此平面对肝叶、肝段的划分、了解肝静脉的汇合形式及肝静脉插管等有重要意义。
二、门腔间隙
门静脉与下腔静脉之间的间隙称为门腔间隙（Portacava space,PCS）。门腔间隙位置深在，界线如下：上端，门静脉左右分叉处；下端，肠系膜上静脉和脾静脉汇合处；内缘，门静脉左缘与下腔静脉左缘连线；外缘，门静脉右缘与下腔静脉右缘连线；前缘，门静脉后缘；后缘，下腔静脉前缘。如图3所示:

在此间隙内的解剖结构大致有：肝尾状叶的尾状突和乳头突、门腔淋巴结、副或替代右肝动脉、胰十二指肠上后血管、胆囊管、肝总管和胆总管、网膜孔和胰腺钩突等。正确辨析门腔间隙对精确、全面阅读上腹部CT片有重要意义，其中包括勿将正常结构误诊为病变和通过门腔间隙这一“窗口”辅助整个上腹部乃至全身疾病的全面诊断。
1、正常情况：CT图像上肝乳头突与尾状突在某些断面不相连，乳头突常表现为一个孤立的卵圆形结节影，因此切记将其误认为胰头、门腔淋巴结肿或肝外病变。
2、异常情况：①门腔间隙内某些解剖结构的病变可引起此间隙结构改变，如肝尾状突肿瘤、脓肿、网膜孔积液、积脓、门腔淋巴结肿大等均可使该间隙增大，甚至变形。②邻近脏器如肝、胆、胰、十二指肠、胃的病变也可侵犯到该间隙。据国外报道，肝细胞癌最常出现的腹腔淋巴结肿大为门静脉淋巴结（即门静脉行径中的淋巴结）；胆道癌最易侵犯网膜孔与胰十二指肠上后淋巴结；并且上述两者与胆囊癌均可出现肝门及十二指肠韧带包块。另外，邻近肝门、肝十二指肠韧带的肝脓肿、血肿、胆囊瘤和近肝门处的胆道病变可扩散到肝十二指肠韧带。③远处器官及全身疾病也可侵犯到该间隙。1987年Meyel’s及Baker分别指出胃癌、食管癌、肺癌、淋巴瘤均可出现肝十二指肠韧带淋巴结肿大，同时也明确提出转移性疾病、淋巴瘤、白血病均可出现肝门、肝十二指肠韧带包块。
综上所述，肝门及门腔间隙均是上腹部CT、MRI影像中重要结构，加强对它们解剖基础及影像表现特征的研究，有助于提高上腹部CT、MRI的阅片质量和影像科医师的业务技能，从而更大程度地辅助临床制定最佳诊疗方案。