【讨论】疑难病历--肝硬化肾损害还是肝肾综合征？

病历特点

1. 中年男性，46岁，工人

2. 现病史：1月前因腹胀、纳差、食欲不振等症状入住我院诊治，诊断为：肝硬化（乙肝后肝硬化？），经过对症处理症状好转出院。院外服用“护肝片”“丹参片”“螺内酯”等药物维持性治疗。2天前患者上述症状加重伴恶心，泛酸，烧心感，双下肢水肿等症状再次入住我院。病来无发热，无咳嗽咳痰，腹胀、纳差、食欲不振，大便正常，尿量日1L左右，近期体重无明显降低。

病毒性肝炎慢性乙型20多年，曾规律性治疗，复查病毒标记物及DNA-HBV阴性。

3. 既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病、结核病病史；否认吸烟史，饮酒20余年，白酒日均半斤左右。

4. 主要查体：皮肤黏膜黄染，全身淋巴结未触及，可见蜘蛛痣及肝掌，球结膜黄染，缄结膜苍白，颈静脉无怒张，甲状腺、肺、心未见异常，腹部膨隆，可见静脉曲张，移动性浊音（+），肝未触及，脾大，双下肢浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5. 辅助检查：1月前入院尿常规、肾功电解质均正常；

6. 本次入院检查：

（1） 腹部超声：肝弥漫性改变，腹水，脾大，门脉高压；

（2） 心、肾、甲状腺超声正常，心电图胸片未见异常；

（3） 尿液变化：多次:行24小时蛋白定量5—6g/d，尿常规：PH 1.02 SG 5.0 蛋白(++---+++)；潜血（+++），10-20个/hp；白细胞（+），2-5/hp；尿红细胞形态：均一性40-60%，非均一性50-60%；血清总蛋白60-66 g/l，白蛋白21—27g/l，球蛋白正常

（4） 肾功能：多次查BUN 13—20MMMOL/L CR 140—230UMMOL/L（期间忽高忽低，尿量最初1000ML左右，后给予利尿剂60MG（1周），尿量25000左右，）

（5） 血沉140MM/H CRP22MG/L ；补体:c30.68G/L，余正常。免疫：IGA14.9G/L，余正常。自身抗体谱阴性。ANCA（-）。自免肝全套（-）

（6） 多次查：肿瘤标记物 CEA 14.45-16ng/ml ;ca153 44.45-47u/ml ;ca125 693.6-720u/ml ca199 87.97-92/ml(胃镜肠镜检查未见占位)

（7） 多次肝功：总胆红素74.5-76UMOL/L,直接胆红素39.1 -42UMOL/L，总胆汁酸33.6 -36UMOL/L ，ALT27-34u/l，AST113-130 u/l，R-GGT 502-510 u/l，ALP168 -170u/l,胆碱酯酶3-4KU/L

（8） 多次凝血常规：PT20.1S PT%30.7% TT17.5S

（9） 血常规:RBC 2.26*10（12）/L。HB 89G/L,HCT26.4%,血小板、白细胞及亚群（-）

（10） 甲功、血脂、PTH、便常规加潜血均（-），病毒标记物全项（-），电解质：未见明显异常

请教：1.患者是肝硬化肾损害还是肝肾综合征？

2.既往是否肾脏疾病？明确须肾活检？（肝病伴凝血异常）

3.患者是否有急性肾损伤或者是肝肾综合征1型？

4.肾病综合征是原发性或继发性？

5.肝硬化病因？乙肝或酒肝？

6.下一步诊段与治疗？