【分享】实习日子之心内+CCU
这个帖子发布于 14 年零 19 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
实习的日子匆匆而过了三个月，回忆在心内科的日子，既有无奈也有些有趣，大家且听我慢慢道来。离开了肾病科之后，来到心内科我竟是一片茫然，心内科是医院继脑系科之后的第二大科，有五层楼，五个科室，而我去的是心内一，一开始我的确茫然不懂得三个科室到底有什么区别，后来呆久了才知道，心内一里都是冠心病人，心内二都是高血压病人，心内三都是心衰病人，但是再久一点我才知道大家都是上下借床的，所以也就不分这么清楚了，但是对于我来说刚去的几天真的郁闷，因为在工作站里真的很混乱可能一个病区就有3个8床但是你若是不清楚到底那个是你要下医嘱的病人，就会遭到护士的质问。这是我去过的第一个庞大科室，所以在第一次值班的时候就把三个病人的安定都下错了...
作为心内科实习生你掌握了么？
“测血压”
我实习的这个医院给病人量血压都是医生的事，但是也许有人会说，量血压是最简单的操作，谁不会呢？但是，当你给一个脉搏很弱的人量了三次都什么都没听到的时候，面对着病人和家属你HOLD的住么？别告诉我你这点事还要找带教。这种事我的确遇到过，有的人只能看到水银柱搏动，就是听不到声音，最好的选择就是看水银柱搏动最强的时候和最若的时候，可能会有偏差但是总比HOLD不住要强吧？有一次我去收一个病人，就是量不出，但是光凭看大概在168/78mmHg左右，后来因为病人很重马上就上了监护仪，监护仪的无创血压的结果是172/84mmHg，可见相差不大。但是还是要以监护仪为准，这个方法只适合万不得已的时候。
“心电图”
做心电图，貌似很简单，但是你到底能做多快？心内科的病人大多都是下一秒就需要抢救的病人，别告诉我你10个电极也要连个10分钟！最慢2分钟也一定要搞定，第一在病人和家属面前显得你有技术，二是你真的不知道下一秒会发生什么！即便你很熟练，那么我还要问，你会做右室心电图么？这个一开始我也很迷茫，说来话长了，有一个病人是收到CCU里的，来的时候一般情况差，心梗三项也很高，但是心电图并看不出ST段型心梗，我心里真的很疑惑，难道是非ST段的抬高？后来带教来了，将胸导联拆下V1-3分别接到右胸胸骨第四肋间右侧、第五肋间与锁骨中线交叉处和这两点中点，V4-6接到患者左后胸平第五肋间腋后线、肩胛线、中线处，这时描出的图ST段明显有“墓碑样”改变。值得一提的是抢救是时候也要做图，只上肢体导联哦！
“心梗三项和血气”
心梗三项和血气你会读么？
心梗三项中CK和CK-MB是具有特异性的，但是这二者却没有MYO升高的早，相反MYO并不具特异性。血气，一读PH，二读氧分压、二氧化碳分压，三读AB、SB，四读AG，尽快确定呼衰类型和酸碱平衡紊乱性质。
“监护仪”“呼吸机”“球囊反搏仪”
监护仪、呼吸机、球囊反搏仪，你会玩吗？有人会说这些都是护士在弄我们让他们弄就好了，但是我觉得凡事自己动手可以在第一时间得到你所需要的资料，然后做出判断！所以大家有空的时候不妨在科室里玩玩看。
“除颤仪”
这个东西大家在学校里都学过如何使用，但是，你却不知道这东西的威力，换句话说是危险，如果遇到除颤大家千万别靠前，要离开一米远，有一次除颤我没注意，只离开了半米远，就觉得手发麻、头疼。
好了，如果这些你都掌握了，我们来谈谈高级的吧！
“室颤”！
有一次，我们收了一个急性下壁心梗的病人，来了之后做了右室心电图呈墓碑样改变，我们忙着入院的常规手续，这时，带教去跟家属签字做造影了，而我正在书写入院首程病例的时候，只听护士大喊“大夫来看一眼，室颤！”，顿时，我第一个想法就是找其他老师，可是回头一看别的老师都不见了，才想起来他们都跟着主任去楼上查房了，这时我跑过去瞬时石化，心电监护典型的室颤波，“怎么办？？？”浮现在我的脑海，“除颤！”大喊一声，然后让一个护士去叫带教，另一个护士已将开始准备除颤了，拿过电极，放在病人胸前，一按，就觉得我被病人弹了一下，这时，心电图转复，这时带教来了，赶紧又做了一张图，给了可达龙和吗啡。这时我才缓过神来，刚刚发生的一切真的吓坏我了！
后来又反复看书好好学习了一下！发现室颤→除颤，未转复→5个按压循环→肾上腺素1mg静推→除颤，如此反复3次，若仍不转复给可达龙300mg快速静推。但是大家要注意的是尖端扭转性室速和室早都是发生恶性心律失常的先兆要予以重视！这个病人转复后又有一过性尖端扭转性室速和室早，我就没敢离开。
“急性心衰”！
这个人也是我在心内科参与抢救的第一个人，急性大面积心梗来的，来的时候患者呈急性病容，大呼疼痛，心率127，血压117/78，心电图呈大面积心梗，当时，我还是个生瓜蛋子，带教只让我看着病人，这时主任给病人泵了多巴胺，静推肾上腺素，吗啡皮下注射，做了一个心动超声发现心功能只有26%，随着病人的安静下来，心率和血压直线往下掉，这时主任和带教来了，我上去按压，这时，家属来说有佛教信仰放弃抢救，我就站在旁边又拉了4张图，直到直线...后来看了一下书，在心脏骤停的一章里我看到了当时主任抢救的所有医嘱，建议大家好好看看！对于我们实习生要做的，第一就是识别病人是否急性心衰，第二让护士叫上级，第三给肾上腺素、阿托品、多巴胺和准备气管插管、除颤、深静脉置管、备皮的医嘱，第四就是看准时机做第一时间的心外按压！其他的高级复苏就要等上级医师来，切勿私自做主！
最后在给大家点建议，进科之前一定要好好复习心电图的阅读，在心内科这时根本，好好看看书上是怎么教我们抢救的，面对需要抢救的病人你一定要冷静！好好复习一下抗心律失常药物、降压药物、抗血小板、抗血栓、稳定斑块的药物，这些都用的上！例如：奎尼丁、利多卡因、可达龙、蒙若、硝酸异山梨酯、乌拉地尔、硝普钠、依诺肝素钙、非罗替班、瑞舒伐他汀等等等等这些都是常用药，要搞清楚药理、常用剂量和规格。有的时候我们也可以跟监护室的护士学习学习，她们虽然不知道具体的药理但是她们的处置绝对无误，也许她们不精通心电图但是她们绝对能在第一时间识别室颤。而如果你要做个让她们信服的实习医师，无非就要把我上面说的全部做到，有的时候，我常常会跟护士们聊聊天，她们给我讲讲如何抢救和扩容，我给她们讲讲心电图，这也是一种学习方式！
附：这是我前几个科室的学习经验，新朋友可以交流一下！
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作为心内科实习生你掌握了么？
“测血压”
我实习的这个医院给病人量血压都是医生的事，但是也许有人会说，量血压是最简单的操作，谁不会呢？但是，当你给一个脉搏很弱的人量了三次都什么都没听到的时候，面对着病人和家属你HOLD的住么？别告诉我你这点事还要找带教。这种事我的确遇到过，有的人只能看到水银柱搏动，就是听不到声音，最好的选择就是看水银柱搏动最强的时候和最若的时候，可能会有偏差但是总比HOLD不住要强吧？有一次我去收一个病人，就是量不出，但是光凭看大概在168/78mmHg左右，后来因为病人很重马上就上了监护仪，监护仪的无创血压的结果是172/84mmHg，可见相差不大。但是还是要以监护仪为准，这个方法只适合万不得已的时候。
“心电图”
做心电图，貌似很简单，但是你到底能做多快？心内科的病人大多都是下一秒就需要抢救的病人，别告诉我你10个电极也要连个10分钟！最慢2分钟也一定要搞定，第一在病人和家属面前显得你有技术，二是你真的不知道下一秒会发生什么！即便你很熟练，那么我还要问，你会做右室心电图么？这个一开始我也很迷茫，说来话长了，有一个病人是收到CCU里的，来的时候一般情况差，心梗三项也很高，但是心电图并看不出ST段型心梗，我心里真的很疑惑，难道是非ST段的抬高？后来带教来了，将胸导联拆下V1-3分别接到右胸胸骨第四肋间右侧、第五肋间与锁骨中线交叉处和这两点中点，V4-6接到患者左后胸平第五肋间腋后线、肩胛线、中线处，这时描出的图ST段明显有“墓碑样”改变。值得一提的是抢救是时候也要做图，只上肢体导联哦！
“心梗三项和血气”
心梗三项和血气你会读么？
心梗三项中CK和CK-MB是具有特异性的，但是这二者却没有MYO升高的早，相反MYO并不具特异性。血气，一读PH，二读氧分压、二氧化碳分压，三读AB、SB，四读AG，尽快确定呼衰类型和酸碱平衡紊乱性质。
“监护仪”“呼吸机”“球囊反搏仪”
监护仪、呼吸机、球囊反搏仪，你会玩吗？有人会说这些都是护士在弄我们让他们弄就好了，但是我觉得凡事自己动手可以在第一时间得到你所需要的资料，然后做出判断！所以大家有空的时候不妨在科室里玩玩看。
“除颤仪”
这个东西大家在学校里都学过如何使用，但是，你却不知道这东西的威力，换句话说是危险，如果遇到除颤大家千万别靠前，要离开一米远，有一次除颤我没注意，只离开了半米远，就觉得手发麻、头疼。
好了，如果这些你都掌握了，我们来谈谈高级的吧！
“室颤”！
有一次，我们收了一个急性下壁心梗的病人，来了之后做了右室心电图呈墓碑样改变，我们忙着入院的常规手续，这时，带教去跟家属签字做造影了，而我正在书写入院首程病例的时候，只听护士大喊“大夫来看一眼，室颤！”，顿时，我第一个想法就是找其他老师，可是回头一看别的老师都不见了，才想起来他们都跟着主任去楼上查房了，这时我跑过去瞬时石化，心电监护典型的室颤波，“怎么办？？？”浮现在我的脑海，“除颤！”大喊一声，然后让一个护士去叫带教，另一个护士已将开始准备除颤了，拿过电极，放在病人胸前，一按，就觉得我被病人弹了一下，这时，心电图转复，这时带教来了，赶紧又做了一张图，给了可达龙和吗啡。这时我才缓过神来，刚刚发生的一切真的吓坏我了！
后来又反复看书好好学习了一下！发现室颤→除颤，未转复→5个按压循环→肾上腺素1mg静推→除颤，如此反复3次，若仍不转复给可达龙300mg快速静推。但是大家要注意的是尖端扭转性室速和室早都是发生恶性心律失常的先兆要予以重视！这个病人转复后又有一过性尖端扭转性室速和室早，我就没敢离开。
“急性心衰”！
这个人也是我在心内科参与抢救的第一个人，急性大面积心梗来的，来的时候患者呈急性病容，大呼疼痛，心率127，血压117/78，心电图呈大面积心梗，当时，我还是个生瓜蛋子，带教只让我看着病人，这时主任给病人泵了多巴胺，静推肾上腺素，吗啡皮下注射，做了一个心动超声发现心功能只有26%，随着病人的安静下来，心率和血压直线往下掉，这时主任和带教来了，我上去按压，这时，家属来说有佛教信仰放弃抢救，我就站在旁边又拉了4张图，直到直线...后来看了一下书，在心脏骤停的一章里我看到了当时主任抢救的所有医嘱，建议大家好好看看！对于我们实习生要做的，第一就是识别病人是否急性心衰，第二让护士叫上级，第三给肾上腺素、阿托品、多巴胺和准备气管插管、除颤、深静脉置管、备皮的医嘱，第四就是看准时机做第一时间的心外按压！其他的高级复苏就要等上级医师来，切勿私自做主！
最后在给大家点建议，进科之前一定要好好复习心电图的阅读，在心内科这时根本，好好看看书上是怎么教我们抢救的，面对需要抢救的病人你一定要冷静！好好复习一下抗心律失常药物、降压药物、抗血小板、抗血栓、稳定斑块的药物，这些都用的上！例如：奎尼丁、利多卡因、可达龙、蒙若、硝酸异山梨酯、乌拉地尔、硝普钠、依诺肝素钙、非罗替班、瑞舒伐他汀等等等等这些都是常用药，要搞清楚药理、常用剂量和规格。有的时候我们也可以跟监护室的护士学习学习，她们虽然不知道具体的药理但是她们的处置绝对无误，也许她们不精通心电图但是她们绝对能在第一时间识别室颤。而如果你要做个让她们信服的实习医师，无非就要把我上面说的全部做到，有的时候，我常常会跟护士们聊聊天，她们给我讲讲如何抢救和扩容，我给她们讲讲心电图，这也是一种学习方式！
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