急性心力衰竭进展与实践
这个帖子发布于 13 年零 318 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
急性心力衰竭（AHF，简称心衰）病情来势凶猛，常常以突发性呼吸困难为表现就诊于急诊科，是心血管疾患院内主要的死亡原因，文献报道，急性肺水肿院内死亡率达12%，一年死亡率达40%。急诊有效的救治是挽救生命，降低病死率的关键。近年来AHF成为各国学者关注的焦点，自2005年欧洲心脏病学会（ESC）首次颁布急性心力衰竭的防治指南后，2008年ESC发布了急慢性心力衰竭治疗指南，中华心血管学会又于2010年制定了我国急性心力衰竭的诊断治疗指南，在美国不断更新的慢性心力衰竭诊断治疗指南也对AHF进行了阐述，其目的在于从循证医学的角度，规范临床医生的诊疗过程。对于中国医师尤其是急诊医师能从指南中学习到什么？是否适合我国的临床实践？下面就这些内容和问题进行评述。
一、急性心力衰竭诊断流程
（一）询问病史，寻找与心衰相关的病因及诱因，结合特征性表现可初步辨别AHF。
劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸为AHF的典型症状，往往伴随着乏力、运动耐力下降、心悸、血压增高、肺部啰音、双下肢水肿等表现。心脏扩大、心尖波动弥散、心音低钝，特别是心尖部舒张早期奔马律（S3奔马律）的出现往往提示为左心收缩功能不全所至的心衰。
（二）辅助检查的诊断价值
1、心电图：对全部可疑的AHF患者均需进行检查，以评价心率、心律、传导，初步判断常见的病因，如是否存在心肌缺血及心肌梗死。不正常的心电图对心衰预测价值很小，但如果心电图完全正常，往往提示心衰的可能性不大。
2、胸部X线检查：能够便捷地反映心脏结构，肺淤血情况，是否存在肺部感染，以及治疗效果；肺部CT（平扫或增强）和同位素检查，对明确病变性质和鉴别诊断大面积肺栓塞有临床价值。
3、动脉血气分析：判断氧合（PO2）、肺通气（PCO2）、酸碱平衡，在严重心衰患者中氧合会有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但心输出量明显减低和血管收缩性休克状态时不适用。
4、血浆B型尿钠肽（BNP）：BNP是AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断。推荐诊断基线是NT-proBNP 400pg/ml，或BNP 100pg/ml。对于门诊、急诊怀疑心衰的病人，首先应该进行BNP检测。BNP测定被用于排除和（或）明确诊断心衰，BNP>500pg/mL时，心衰的可能性大，阳性预测值达90%，BNP检测有很好的阴性预测价值，BNP<100pg/mL时，心衰的可能性极小，阴性预测值达90%。对于确诊的心衰患者，BNP还可以协助判断预后及治疗效果、但高龄患者，肺栓塞，肾功能不全，重症感染等因素亦可引起BNP水平升高，需注意辨别。
5、超声心动图：评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能；诊断AMI的机械性并发症及心包疾病；测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷，对评价心衰和ACS患者心脏结构和功能是必需的。
二、急性心力衰竭评估
（一）AHF的常规诊断评估
对于AHF作出初步诊断后需要进行以下项目的检查，对患者病情评估，指导用药，药物治疗的监测，观察治疗效果以及评价预后均十分重要。
AHF常规检查项目
血常规，尿常规 检查
INR 在抗凝或严重的心力衰竭时检查
CRP 检查
D-二聚体 检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）
Na K 尿素氮 血肌酐 检查 {药物治疗重点监测}
CK-MBcTnT/cTnI 检查
动脉血气分析 检查
转氨酶 检查
血糖 检查
血浆BNP或NT-proBNP 检查
（二）分级与风险评估
急性心力衰竭主要有三种不同分级方案。根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级，这两种分级适用急性心肌梗死AHF。第三个“临床严重性”分级更适用于慢性心力衰竭失代偿。心衰分级与预后密切相关，分级越高心衰的病死率越高，如Killip分级Ⅳ级病死率高达85%~95%，Forrester分级Ⅳ型死亡率为55.5%。
（三）预后不良的危险因素
相关研究显示急性心衰患者住院三项最强的独立预测因素，即入院时1) BUN≥15.35mmol/L，2) SBP<115mmHg，3) Cr≥243.1mmol/L。据此将患者分为4组：3项阳性为高危，住院病死率达20%；2项阳性为中高危，住院病死率13.2%；1项阳性为中危, 住院病死率5.7%；三项阴性为低危，住院病死率2.3%。另外，临床参数中高龄、多病共存、高NYHA分级、低体重指数；实验指标中肾功能不全、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP；超声心动图参数中低LVEF、心室扩大、左室肥厚；心肺运动实验参数中最大耗氧量PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高等均是心衰预后不良的危险因素，在临床实践中不能孤立看待某一危险因素，应该全面综合的分析评估。
（四）高患病风险因素
存在心力衰竭基础疾病和诱发因素、呼吸困难的特征性表现、第三心音奔马律、X线肺水肿征象、超声心动图的证据以及BNP水平明显升高提示有心力衰竭高患病风险。治疗后的心衰症状改善情况也是评价心衰存在的重要因素。
（五）临床医生应注意心衰早期征兆。
美国指南中十分关注早期心衰征兆，认为早期心衰症状很难识别，易与其他功能紊乱相混淆。但由于及早发现心衰直接影响疾病预后，在出现症状之前识别那些即将发生心衰症状的结构性心脏病患者成为临床医生面临的重大课题。
如何发现早期心衰的征兆呢？器质性和结构性心脏病患者出现无原因的严重乏力、活动耐力显著降低和心率增加（15~20次/分），均可能是心衰的早期预兆。此类患者的症状和体征继续进展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、舒张早期奔马律（S3奔马律）、P2亢进、两肺底部细湿啰音等，提示患者心衰已发展至左心衰。同时美国指南中还认为BNP可用于60岁以上、无症状人群的筛选，可作为早期探测心脏结构改变的重要指标。总之，由于早期识别心衰对改善疾病的预后至关重要，所以应该引起临床医生的足够重视。
三、心衰治疗进展与药物评价
（一）治疗流程
急性心力衰竭患者均须进入抢救室、心衰单元或监护病房进行立即抢救，判断病情进入救治流程。存在严重呼吸困难，胸痛以及窘迫感，及早应用吗啡；存在肺淤血建议使用利尿剂及血管扩张剂治疗；血氧饱和度低于95%，吸氧并提高氧浓度，若仍不能纠正建议使用无创呼吸机辅助通气治疗；评价心律失常情况，根据心律失常情况（缓慢、快速、有否血液动力学障碍）选择起搏、抗心律失常的药物及电复律治疗。在此重申，只有在有效的治疗心力衰竭的基础上，抗心律失常的药物才能达到良好的治疗效果，否则会导致病情加重，甚至是危险的。若平均动脉压低于70mmHg，建议有创血液动力学监测（如PAC）以明确前负荷状态，指导补液及应用血管活性药物。
关于无创通气（NIV），在每一位急性心源性肺水肿和高血压性心衰患者中应该尽早考虑，能够改善包括呼吸困难在内的临床症状，NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷。有文献报道，与常规治疗组比较NIV可以明显降低气管插管率、急性心肌梗死发生率及病死率。CPAP与BiPAP的效果相同，气管插管率和病死率无差别。无创通气的适应症为严重呼吸困难症状，SaO2<90%。有创机械通气适应征为心衰所致的呼吸肌疲劳，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者。
（二）心衰的药物治疗及评价
心衰属于急危重症，抢救成功的关键是迅速按照以上流程对患者做出正确的诊断和病情评估，并及时给予规范的药物治疗。规范及时的药物治疗仍是心衰成功救治的关键。下面结合最新指南介绍主要心衰药物的临床应用进展和评价。
1、吗啡及其类似物的应用
适用于严重心衰早期阶段的治疗，特别是伴有疼痛、烦躁不安及呼吸困难的患者。在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复给药一次。吗啡可减轻急性心衰患者呼吸困难等症状，并可加强合并应用无创通气的效果。但仅仅应用吗啡治疗心衰，其作用是有限的，必须同时联合其他药物治疗。应注意监测呼吸。常见不良反应为恶心，可能需要止吐治疗，并防止误吸，注意可能出现的低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞及二氧化碳潴留。
2、血管扩张剂
建议早期应用于左室收缩功能不全，如冠心病，高血压性心脏病所致的急性左心衰竭，如果血压正常但存在低灌注状态或有淤血体征且尿量减少，血管扩张剂应作为一线用药， 目的在于开放外周循环并降低心脏前后负荷。低血压及严重瓣膜狭窄为禁忌症。
奈西利肽（Nesritide）是一种新型血管扩张剂，应用还没有得到普及。它是重组人脑钠肽（BNP），与内源BNP作用完全相同，对静脉、动脉和冠脉均有扩张作用，降低前、后负荷，增加心输出量，但无直接正性肌力作用。促进钠外排和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，改善血流动力学效果优于硝酸甘油，且副作用更小，但可致低血压，该药对预后及肾功能的影响目前尚不明确。
在使用血管扩张剂时应当注意以下问题：1）血管扩张剂禁用于心脏瓣膜狭窄的患者，以免加重肺淤血，导致心脏输出量的减少；2）硝酸酯类推荐用于冠心病心衰患者，硝普钠用于高血压性心衰以及心源性休克的患者；3）硝普钠的应用需要根据血压调整用药剂量，由小剂量开始逐渐增加至有效剂量，24小时持续应用，不得突然停药，突然停药会导致冠脉痉挛，引起心衰的突然加重甚至猝死。
3、利尿剂
有液体潴留症状的急性或急性失代偿性心力衰竭患者应给予利尿剂治疗。
推荐用量：根据个体差异以产生充分的利尿效应达到最佳的容量状态为目标，以缓解淤血的症状和体征（水肿、 颈静脉压升高、 呼吸困难）为最佳剂量。注意不过度减少血管内容量，以不产生症状性低血压和肾功能进行性恶化为宜。
4、血管紧张素转换酶抑制剂
对急性心衰患者的早期不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂，避免静脉应用。但ACE-I类对高危患者心衰急性期和AMI有一定作用。AHF救治时静脉应用血管扩张剂，心衰症状缓解后，开始小剂量应用ACEI，并逐渐调整用药剂量，以平稳有效地由静脉的血管扩张剂过度到最佳口服药物治疗。用药过程中监测血压、电解质与肾功能。ACE-I类药物应谨慎用于心排出量处于边缘状态的患者，因其可以减少肾小球滤过；与非甾体类抗炎药联合用药或双侧肾动脉狭窄时，对ACE-I耐受性下降。
5、醛固酮受体拮抗剂的使用
适应证：①重度心衰（NYHAIII~IV级）患者，除了ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存质量和降低死亡率。②心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰患者，建议除ACEI、β-受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少死亡率和发病率。
6、β-受体阻滞剂
有明显急性心力衰竭和肺底部啰音症状的患者，β-受体阻滞剂应谨慎应用。在存在心肌缺血和心动过速的患者中，可考虑静脉应用美托洛尔；在进展性急性心力衰竭稳定后的急性心肌梗死的患者，β-受体阻滞剂应尽早应用；在慢性心力衰竭患者，β-受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用（通常在4天后）。
7、ACE-I与ARB联用是可行的，适用于伴有肾功能不全、糖尿病或代谢综合征的心衰患者，但不适用于高血压患者。
8、抗凝剂
急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心衰都应抗凝治疗；急性心衰时使用普通肝素或低分子肝素（LMWH）的证据很少；大规模安慰剂对照实验显示心衰患者皮下注射伊诺肝素40mg，并无临床改善，但减少静脉血栓形成。注意肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH的禁忌症，在使用LMWH时应严密监测抗Ⅹa因子的水平。
9、钙离子拮抗剂：在急性心力衰竭患者的治疗中不推荐应用钙离子拮抗剂。
10、正性肌力药
（1）适应症：适用于周围循环血液灌注不足（低血压、肾功能不全），不论有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂，但效果不佳的患者。潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，故此类药物应谨慎应用。新的指南明确指出，长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者。
（2）正性肌力药物的应用流程
（三）终末期心衰的非药物治疗
对于等待心脏移植的难治性心衰患者应考虑接受机械辅助装置治疗以作为术前治疗的过渡。针对我国的临床实际，不能接受心脏移植治疗的严重难治性心衰患者，尤其对已接受正规治疗但仍无法脱离静脉正性肌力药物的患者，应考虑采用植入式辅助装置作为永久性的机械辅助治疗措施。
心衰患者在接受了最佳药物治疗（OPT）后症状仍未改善的情况下可以考虑采用CRT、CRT-D，能全面改善患者的症状和实验室指标，提高生活质量，降低住院率、心衰病死率及总病死率，患者可以从中获得血流动力学改善和预后改善的最大效应。
四、心衰治疗目标
（一）心衰推荐定期监测的项目
至少每日一次 体重 晨起空腹测定，说明因食欲改善食物摄入量可能增加
至少每日一次 液体出入量
至少每日一次 生命体征 包括直立位血压
每日一次以上 体征 水肿
腹水
肺部啰音
肝大
颈静脉压增高
肝颈静脉回流征
至少每日一次 症状 端坐呼吸
阵发性夜间呼吸困难
夜间咳嗽
乏力
至少每日一次 电解质 血钾、血钠
至少每日一次 肾功能 尿素氮、血清肌酐
（二）心衰治疗目标
新指南强调不同时期心衰的治疗目标，使AHF患者得到有效的治疗和系统的管理，从而达到改善心衰症状，延缓病情进展，降低死亡率的目的。
即刻治疗目标；改善心衰症状，恢复氧供，改善器官低灌注状态，纠正血液动力学障碍，限制心脏肾脏损害，缩短监护住院时间。
近期治疗目标；稳定患者的病情和选择治疗策略，开始使用可以延长预后的药物，对合适的患者选择器械治疗，缩短住院时间。
远期治疗；制定后续治疗计划，教育患者改善生活方式，提供完善的二级预防，避免再住院。改善生活和生存质量，稳定病情，应用口服药物，逐渐替代静脉用药，根据指南，早期应用ACEI制剂，B受体阻滞剂，并逐渐调整其用量，缩短住院时间。
心衰门诊的管理：（1）对患者作随访，包括每1～2个月1次的一般性随访和每3～6个月1次的重点随访。（2）加强对患者的教育，应使患者了解心衰的基本症状和体征，熟知有可能反映心衰加重的一些临床表现；掌握自我调整基本治疗药物的方法以及知晓应避免的一些情况等。进行健康宣教以提高患者治疗的依从性，从而改善患者的生存质量，降低死亡率。
一、急性心力衰竭诊断流程
（一）询问病史，寻找与心衰相关的病因及诱因，结合特征性表现可初步辨别AHF。
劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸为AHF的典型症状，往往伴随着乏力、运动耐力下降、心悸、血压增高、肺部啰音、双下肢水肿等表现。心脏扩大、心尖波动弥散、心音低钝，特别是心尖部舒张早期奔马律（S3奔马律）的出现往往提示为左心收缩功能不全所至的心衰。
（二）辅助检查的诊断价值
1、心电图：对全部可疑的AHF患者均需进行检查，以评价心率、心律、传导，初步判断常见的病因，如是否存在心肌缺血及心肌梗死。不正常的心电图对心衰预测价值很小，但如果心电图完全正常，往往提示心衰的可能性不大。
2、胸部X线检查：能够便捷地反映心脏结构，肺淤血情况，是否存在肺部感染，以及治疗效果；肺部CT（平扫或增强）和同位素检查，对明确病变性质和鉴别诊断大面积肺栓塞有临床价值。
3、动脉血气分析：判断氧合（PO2）、肺通气（PCO2）、酸碱平衡，在严重心衰患者中氧合会有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但心输出量明显减低和血管收缩性休克状态时不适用。
4、血浆B型尿钠肽（BNP）：BNP是AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断。推荐诊断基线是NT-proBNP 400pg/ml，或BNP 100pg/ml。对于门诊、急诊怀疑心衰的病人，首先应该进行BNP检测。BNP测定被用于排除和（或）明确诊断心衰，BNP>500pg/mL时，心衰的可能性大，阳性预测值达90%，BNP检测有很好的阴性预测价值，BNP<100pg/mL时，心衰的可能性极小，阴性预测值达90%。对于确诊的心衰患者，BNP还可以协助判断预后及治疗效果、但高龄患者，肺栓塞，肾功能不全，重症感染等因素亦可引起BNP水平升高，需注意辨别。
5、超声心动图：评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能；诊断AMI的机械性并发症及心包疾病；测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷，对评价心衰和ACS患者心脏结构和功能是必需的。
二、急性心力衰竭评估
（一）AHF的常规诊断评估
对于AHF作出初步诊断后需要进行以下项目的检查，对患者病情评估，指导用药，药物治疗的监测，观察治疗效果以及评价预后均十分重要。
AHF常规检查项目
血常规，尿常规 检查
INR 在抗凝或严重的心力衰竭时检查
CRP 检查
D-二聚体 检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）
Na K 尿素氮 血肌酐 检查 {药物治疗重点监测}
CK-MBcTnT/cTnI 检查
动脉血气分析 检查
转氨酶 检查
血糖 检查
血浆BNP或NT-proBNP 检查
（二）分级与风险评估
急性心力衰竭主要有三种不同分级方案。根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级，这两种分级适用急性心肌梗死AHF。第三个“临床严重性”分级更适用于慢性心力衰竭失代偿。心衰分级与预后密切相关，分级越高心衰的病死率越高，如Killip分级Ⅳ级病死率高达85%~95%，Forrester分级Ⅳ型死亡率为55.5%。
（三）预后不良的危险因素
相关研究显示急性心衰患者住院三项最强的独立预测因素，即入院时1) BUN≥15.35mmol/L，2) SBP<115mmHg，3) Cr≥243.1mmol/L。据此将患者分为4组：3项阳性为高危，住院病死率达20%；2项阳性为中高危，住院病死率13.2%；1项阳性为中危, 住院病死率5.7%；三项阴性为低危，住院病死率2.3%。另外，临床参数中高龄、多病共存、高NYHA分级、低体重指数；实验指标中肾功能不全、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP；超声心动图参数中低LVEF、心室扩大、左室肥厚；心肺运动实验参数中最大耗氧量PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高等均是心衰预后不良的危险因素，在临床实践中不能孤立看待某一危险因素，应该全面综合的分析评估。
（四）高患病风险因素
存在心力衰竭基础疾病和诱发因素、呼吸困难的特征性表现、第三心音奔马律、X线肺水肿征象、超声心动图的证据以及BNP水平明显升高提示有心力衰竭高患病风险。治疗后的心衰症状改善情况也是评价心衰存在的重要因素。
（五）临床医生应注意心衰早期征兆。
美国指南中十分关注早期心衰征兆，认为早期心衰症状很难识别，易与其他功能紊乱相混淆。但由于及早发现心衰直接影响疾病预后，在出现症状之前识别那些即将发生心衰症状的结构性心脏病患者成为临床医生面临的重大课题。
如何发现早期心衰的征兆呢？器质性和结构性心脏病患者出现无原因的严重乏力、活动耐力显著降低和心率增加（15~20次/分），均可能是心衰的早期预兆。此类患者的症状和体征继续进展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、舒张早期奔马律（S3奔马律）、P2亢进、两肺底部细湿啰音等，提示患者心衰已发展至左心衰。同时美国指南中还认为BNP可用于60岁以上、无症状人群的筛选，可作为早期探测心脏结构改变的重要指标。总之，由于早期识别心衰对改善疾病的预后至关重要，所以应该引起临床医生的足够重视。
三、心衰治疗进展与药物评价
（一）治疗流程
急性心力衰竭患者均须进入抢救室、心衰单元或监护病房进行立即抢救，判断病情进入救治流程。存在严重呼吸困难，胸痛以及窘迫感，及早应用吗啡；存在肺淤血建议使用利尿剂及血管扩张剂治疗；血氧饱和度低于95%，吸氧并提高氧浓度，若仍不能纠正建议使用无创呼吸机辅助通气治疗；评价心律失常情况，根据心律失常情况（缓慢、快速、有否血液动力学障碍）选择起搏、抗心律失常的药物及电复律治疗。在此重申，只有在有效的治疗心力衰竭的基础上，抗心律失常的药物才能达到良好的治疗效果，否则会导致病情加重，甚至是危险的。若平均动脉压低于70mmHg，建议有创血液动力学监测（如PAC）以明确前负荷状态，指导补液及应用血管活性药物。
关于无创通气（NIV），在每一位急性心源性肺水肿和高血压性心衰患者中应该尽早考虑，能够改善包括呼吸困难在内的临床症状，NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷。有文献报道，与常规治疗组比较NIV可以明显降低气管插管率、急性心肌梗死发生率及病死率。CPAP与BiPAP的效果相同，气管插管率和病死率无差别。无创通气的适应症为严重呼吸困难症状，SaO2<90%。有创机械通气适应征为心衰所致的呼吸肌疲劳，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者。
（二）心衰的药物治疗及评价
心衰属于急危重症，抢救成功的关键是迅速按照以上流程对患者做出正确的诊断和病情评估，并及时给予规范的药物治疗。规范及时的药物治疗仍是心衰成功救治的关键。下面结合最新指南介绍主要心衰药物的临床应用进展和评价。
1、吗啡及其类似物的应用
适用于严重心衰早期阶段的治疗，特别是伴有疼痛、烦躁不安及呼吸困难的患者。在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复给药一次。吗啡可减轻急性心衰患者呼吸困难等症状，并可加强合并应用无创通气的效果。但仅仅应用吗啡治疗心衰，其作用是有限的，必须同时联合其他药物治疗。应注意监测呼吸。常见不良反应为恶心，可能需要止吐治疗，并防止误吸，注意可能出现的低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞及二氧化碳潴留。
2、血管扩张剂
建议早期应用于左室收缩功能不全，如冠心病，高血压性心脏病所致的急性左心衰竭，如果血压正常但存在低灌注状态或有淤血体征且尿量减少，血管扩张剂应作为一线用药， 目的在于开放外周循环并降低心脏前后负荷。低血压及严重瓣膜狭窄为禁忌症。
奈西利肽（Nesritide）是一种新型血管扩张剂，应用还没有得到普及。它是重组人脑钠肽（BNP），与内源BNP作用完全相同，对静脉、动脉和冠脉均有扩张作用，降低前、后负荷，增加心输出量，但无直接正性肌力作用。促进钠外排和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，改善血流动力学效果优于硝酸甘油，且副作用更小，但可致低血压，该药对预后及肾功能的影响目前尚不明确。
在使用血管扩张剂时应当注意以下问题：1）血管扩张剂禁用于心脏瓣膜狭窄的患者，以免加重肺淤血，导致心脏输出量的减少；2）硝酸酯类推荐用于冠心病心衰患者，硝普钠用于高血压性心衰以及心源性休克的患者；3）硝普钠的应用需要根据血压调整用药剂量，由小剂量开始逐渐增加至有效剂量，24小时持续应用，不得突然停药，突然停药会导致冠脉痉挛，引起心衰的突然加重甚至猝死。
3、利尿剂
有液体潴留症状的急性或急性失代偿性心力衰竭患者应给予利尿剂治疗。
推荐用量：根据个体差异以产生充分的利尿效应达到最佳的容量状态为目标，以缓解淤血的症状和体征（水肿、 颈静脉压升高、 呼吸困难）为最佳剂量。注意不过度减少血管内容量，以不产生症状性低血压和肾功能进行性恶化为宜。
4、血管紧张素转换酶抑制剂
对急性心衰患者的早期不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂，避免静脉应用。但ACE-I类对高危患者心衰急性期和AMI有一定作用。AHF救治时静脉应用血管扩张剂，心衰症状缓解后，开始小剂量应用ACEI，并逐渐调整用药剂量，以平稳有效地由静脉的血管扩张剂过度到最佳口服药物治疗。用药过程中监测血压、电解质与肾功能。ACE-I类药物应谨慎用于心排出量处于边缘状态的患者，因其可以减少肾小球滤过；与非甾体类抗炎药联合用药或双侧肾动脉狭窄时，对ACE-I耐受性下降。
5、醛固酮受体拮抗剂的使用
适应证：①重度心衰（NYHAIII~IV级）患者，除了ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存质量和降低死亡率。②心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰患者，建议除ACEI、β-受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少死亡率和发病率。
6、β-受体阻滞剂
有明显急性心力衰竭和肺底部啰音症状的患者，β-受体阻滞剂应谨慎应用。在存在心肌缺血和心动过速的患者中，可考虑静脉应用美托洛尔；在进展性急性心力衰竭稳定后的急性心肌梗死的患者，β-受体阻滞剂应尽早应用；在慢性心力衰竭患者，β-受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用（通常在4天后）。
7、ACE-I与ARB联用是可行的，适用于伴有肾功能不全、糖尿病或代谢综合征的心衰患者，但不适用于高血压患者。
8、抗凝剂
急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心衰都应抗凝治疗；急性心衰时使用普通肝素或低分子肝素（LMWH）的证据很少；大规模安慰剂对照实验显示心衰患者皮下注射伊诺肝素40mg，并无临床改善，但减少静脉血栓形成。注意肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH的禁忌症，在使用LMWH时应严密监测抗Ⅹa因子的水平。
9、钙离子拮抗剂：在急性心力衰竭患者的治疗中不推荐应用钙离子拮抗剂。
10、正性肌力药
（1）适应症：适用于周围循环血液灌注不足（低血压、肾功能不全），不论有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂，但效果不佳的患者。潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，故此类药物应谨慎应用。新的指南明确指出，长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者。
（2）正性肌力药物的应用流程
（三）终末期心衰的非药物治疗
对于等待心脏移植的难治性心衰患者应考虑接受机械辅助装置治疗以作为术前治疗的过渡。针对我国的临床实际，不能接受心脏移植治疗的严重难治性心衰患者，尤其对已接受正规治疗但仍无法脱离静脉正性肌力药物的患者，应考虑采用植入式辅助装置作为永久性的机械辅助治疗措施。
心衰患者在接受了最佳药物治疗（OPT）后症状仍未改善的情况下可以考虑采用CRT、CRT-D，能全面改善患者的症状和实验室指标，提高生活质量，降低住院率、心衰病死率及总病死率，患者可以从中获得血流动力学改善和预后改善的最大效应。
四、心衰治疗目标
（一）心衰推荐定期监测的项目
至少每日一次 体重 晨起空腹测定，说明因食欲改善食物摄入量可能增加
至少每日一次 液体出入量
至少每日一次 生命体征 包括直立位血压
每日一次以上 体征 水肿
腹水
肺部啰音
肝大
颈静脉压增高
肝颈静脉回流征
至少每日一次 症状 端坐呼吸
阵发性夜间呼吸困难
夜间咳嗽
乏力
至少每日一次 电解质 血钾、血钠
至少每日一次 肾功能 尿素氮、血清肌酐
（二）心衰治疗目标
新指南强调不同时期心衰的治疗目标，使AHF患者得到有效的治疗和系统的管理，从而达到改善心衰症状，延缓病情进展，降低死亡率的目的。
即刻治疗目标；改善心衰症状，恢复氧供，改善器官低灌注状态，纠正血液动力学障碍，限制心脏肾脏损害，缩短监护住院时间。
近期治疗目标；稳定患者的病情和选择治疗策略，开始使用可以延长预后的药物，对合适的患者选择器械治疗，缩短住院时间。
远期治疗；制定后续治疗计划，教育患者改善生活方式，提供完善的二级预防，避免再住院。改善生活和生存质量，稳定病情，应用口服药物，逐渐替代静脉用药，根据指南，早期应用ACEI制剂，B受体阻滞剂，并逐渐调整其用量，缩短住院时间。
心衰门诊的管理：（1）对患者作随访，包括每1～2个月1次的一般性随访和每3～6个月1次的重点随访。（2）加强对患者的教育，应使患者了解心衰的基本症状和体征，熟知有可能反映心衰加重的一些临床表现；掌握自我调整基本治疗药物的方法以及知晓应避免的一些情况等。进行健康宣教以提高患者治疗的依从性，从而改善患者的生存质量，降低死亡率。
