临床神经科医生关心的循证医学

最新的医学流行词是循证医学。这一术语已成为一句行话，几乎像母亲一样成为了一尊神圣的雕像。谁又能反对根据证据做出的决定呢? 很难想象一个不基于证据的决策是高雅的术语。于是，人们以近乎虔诚的狂热把所有的决策都掩饰在循证的旗帜下，但真正的问题却被掩盖了——什么是证据？它能应用于正在接受治疗的个体病例吗？收集证据和应用证据的背景又是什么呢？
当历史学家回首20世纪最后25年时，他们会强调4个方面的进展： （1）诊断技术,特别是与脑有关的诊断技术的显著进步；（2）遗传学和分子生物学的重要进展；（3）数据库和文献资源的计算机处理的简易化；（4）处理和治疗试验成为焦点。将更大的兴趣放在治疗上是诊断能力提高的自然结果。虽然在上个世纪50年代就进行过一些治疗试验, 但在过去20年中，试验的方法学以及统计学设计和分析已成为一种更加可靠的科学基础。
最近，将治疗试验的结果融入医疗保健之中已取得了决定性的成果，这种融入是最强的一种“证据基础”。只是到了最近，利用网络将随机试验得出的治疗的数据传送到临床医生手中才成为现实。现在，医生通过便携式或办公室计算机能迅速访问诊断和治疗试验数据库。这种能力使科学的医学能快速、廉价地进入诊所和医院。
治疗试验与计算机密切结合的时代产生了治疗应该以临床试验数据为基础的主张。以试验为基础的治疗自然优于不基于试验的治疗。 目前大多数治疗评价都包括反映支持治疗推荐的科学证据质量的措辞。表1列出了最近2个出版物采用的证据权重和治疗的推荐等级[1,2]。
这也预示着管理医疗（managed care）时代的到来。管理医疗在美国正如火如荼，并且正在迅速传播，大有传播到欧洲和世界其他地方的趋势。经济似乎比医疗质量更为重要。一些管理人员欣然接受仅以试验数据为基础的治疗。他们意识到，现在几乎没有什么治疗是完全根据试验结果进行的， 如果仅仅对那些按科学方法已被证实的治疗方法付费，便可节省经费支出。付款人通常看好规定医生仅仅根据试验证据进行治疗的方案。因此，“循证医学”是一把双刃剑，如果能做到就达到了理想王国，但如果做不到也可能成为管理医疗的利剑。在此我认为：（1）试验和汇总分析有很大的局限性，这种局限性使它们不太可能成为大多数日常临床医疗决策的基础；（2）一种治疗方法是否是“循证的”，取决于证据的质量和证据应用的临床背景。
表1 治疗的证据级别和推荐等级[1,2]
1从临床的角度评价随机治疗试验
临床试验具有许多理论和实践的局限性，花钱多、耗时长且需要占用大量资源。为了提供统计学上有效的结果，随机试验必须容纳较大的具有足够多的可用于分析终点指标的病例数。在相对短的时间内，必须获得足够的终点指标。要达到这样的目标，研究的疾病必须要么是能达到损害终点指标的急性病，要么在短时间内能迅速改善。慢性病必须足够严重，在随访的1~5年内达到明确的终点指标。许多内科和神经疾病很难在试验中进行研究。在试验中，病情过重、年龄过大或过小、女性和“育龄期”、不能提供知情同意、共存病太多或太复杂的患者往往被剔除。
临床试验的主要理论局限性是例数与特异性的矛盾问题。 因为临床试验要产生统计学上有效和重要的结果，就必须包括相当多的病例数；而要得到对临床医生有用的结果， 资料就必须特异地适用于患有该病的个体患者。为了纳入足够的病例数，所研究的疾病必须是常见病，而且通常必须是多个医疗中心的多位医生都能研究的疾病。一位医生或一个医疗中心的病例数通常太少，或者不可能等那么长的时间来收集所需要的病例数。为了达到一定的病例数，必须采取“合并”策略来控制“分散”。 例如， 为了研究某种治疗方法对预防二尖瓣脱垂患者发生栓塞的效果，尽管有脑或全身性栓子和充血性心力衰竭病史的二尖瓣脱垂、反流或纤维蛋白样变性患者处于最高危状态并最可能对预防有效，但由于无法获得足够数量的这类患者，所以不得不纳入所有二尖瓣脱垂的患者以保证足够的病例数。
如果设计治疗的有效性（阴性终点指标百分比的下降）较低（10%~15%），要同时研究的治疗方案较多，随访期短，许多患者会失访、退出或不配合，预期转归指标的发生率较低，以及要想得到的防止第一类和第二类错误的效能高，就需要增加样本量[3]。有时试验需要的病例数特别庞大，例如， 对抗血小板聚集药用于卒中二级预防的随机对照试验进行汇总分析的作者们计算，在效能为90%时，需要13000例患者才能观察到阿司匹林使终点指标下降15%[4]。
所需的病例数越大，采用合并策略的压力也就越大。研究合并的不同亚组越多，结果就越笼统，对具体病例的适用性也就越差。对临床医生而言，治疗必须非常具体。医生们面对的是他们必须做出治疗决策的个体病例。为了有用，试验结果必须有助于医生对特定情况下的个体病例进行治疗。在实际工作中，没有哪一位医生会用同样的方法治疗成千上万名个体病例，而不顾患者本身的特征，除非患者的情况与试验中的完全相同。随机试验和汇总分析评价某种特定方法在一大组病例中的治疗效果，并将治疗结果与用另一种方法或安慰剂治疗的患者进行比较。
应通过前瞻性分层处理进行分组，即用预先确定的标准（如性别、种族和年龄）将患者随机化，以保证各亚组不同治疗组中患者的代表性相对均等，或者通过预先确定的亚组决定因素分析治疗结果。
2 试验数据的功用
临床试验应探询一些实际能回答的临床问题。颅内-颅外（EC-IC）分流术就是一个很有用的例子[5]。在设计这一研究时，世界各地的神经外科医生通过手术创建颞浅动脉到大脑中动脉（MCA）分支的分流术对前循环闭塞性疾病患者进行治疗。研究的规模很大，1377例病例足以保证全组分析得出统计学上有效的结果。混合的病例代表了在社区手术治疗的患者。短暂性脑缺血发作（TIA）和非致残性卒中患者均被纳入研究，手术在卒中后6周左右进行，在社区治疗的病例占多数。选用的终点指标（新发卒中引起的神经功能缺损）有充分依据并可迅速确定。研究表明，外科手术并不比内科治疗效果好，有时甚至比内科治疗还要差[5]。亚组分析尤其重要和令人信服，对不同损伤部位[颈内动脉（ICA）、ICA起始段、ICA虹吸段、MCA]、不同闭塞程度和不同设计流量的分流术等不同亚组的患者都进行了研究，全组分析结果对每个亚组均有效。这一试验令人信服地表明，当时手术的效果并不比内科治疗好。试验结果导致了手术治疗实施的明显变化。这一研究未包括代谢和血流资料，因为这在当时尚不可行。其他一些随机试验对临床医生并无多大用处，其中包括用抗血小板聚集药预防卒中的试验。一些研究表明，在全组分析中，阿司匹林以及阿司匹林与苯磺唑酮或潘生丁、噻氯匹定或氯吡格雷联合应用有益[4,6-22]。但遗憾的是，合用多种抗血小板聚集药或安慰剂治疗的患者可能并不能代表社区中的TIA或小卒中患者。在这些研究中没有一项是按入选试验时必需的成因性血管和心脏损害的性质及严重程度分类的。适合颈动脉手术治疗的患者常因手术治疗而未入选，而不适合手术治疗和血管造影的患者被纳入了内科治疗组。一些发现心源性栓子的患者没有纳入研究。未对颈动脉或心脏病患者进行系统评价，只根据性别和缺血的发展速度（TIA、可逆性缺血性神经功能缺损和小卒中） 进行了亚组分析。缺血的发展速度不能预测成因性血管损害的性质、严重程度或部位[23,24]。由于心脏检查不是必需的，这些小组也一定已包含了心源性脑栓塞引起脑缺血的患者。一项对卒中二级预防中抗血小板药随机对照试验的汇总分析发现，“与安慰剂相比，阿司匹林使卒中的发生率下降15%，但没有统计学意义……不过，任何包含阿司匹林的治疗方案都有降低卒中的趋势[4]。”医生很难将这些研究结果应用于发病机制明确的个体卒中患者，如MCA狭窄或心源性栓塞引起的卒中患者。为了对引证的一些研究进行辩护，研究者们会强调在设计这些研究时，现有的技术，如高质量双功能超声扫描、脉冲和连续波多普勒超声、经颅多普勒超声、CT血管造影、磁共振血管造影和超声心动图尚未普及。为了纳入足够数量的病例，便决定纳入的病例不需行血管造影（病例数与特异性的矛盾）。其结果是，尽管耗资巨大，研究资料对医生治疗这些疾病的用处并不大。今后有关抗血小板聚集药的临床试验应有不同的设想，并应有足够多的对临床医生有意义的有无血管损害及其严重程度等亚组资料。
3 面对试验的一些实际问题
开展随机治疗试验的后勤也可能出问题。
3.1 资金
临床试验是项庞大的工作，需要多个医疗中心的许多医生和办事人员协作完成，需要计算机硬件、软件和统计学专业知识来记录、处理、解释和分析数据。人员和设备的费用极高，试验经费要么由政府拨款，要么由私人资助。仅书写资金申请书和获取预备试验数据就要付出大量的时间和努力。政府拨款越来越不足，如果对私有企业的产品进行研究，他们可能会提供资金。但私有企业的介入会导致一些潜在的问题，他们可能会收益很大，也可能会损失很多， 这取决于试验的结果。作为资助研究的条件，许多公司想左右试验方法学和（或）在结果的分析和公布方面起一定的作用。这些公司往往根据自己的经费和目标来选择试验。因此，许多值得进行的试验无法获得资助。
3.2 纳入标准、排除标准和同意
设计纳入和排除标准以使纳入的患者保持“纯正”，并能随访至研究结束。过多的排除常使其难以募集到足够病例来满足样本大小的需要。对患者例数的评估，某中心认为一旦试验开始，通常至少要募集他们实际纳入人数的2倍或3倍。研究华法林预防心房颤动患者卒中疗效的试验就遇到了这种募集问题。参与这些研究的医生需筛选15~25例房颤病例，才能获得1例符合条件的患者。在一些试验中，医生未能纳入一些符合某项试验的纳入或排除标准的患者，他们认为某个特殊的患者需要治疗，但不必随机。
符合条件的患者并非总是很容易被纳入试验。许多患者不想当“豚鼠”，并且认为试验是 “别人”，尤其是“慈善病例（charity cases）”的事而拒绝进入试验。一些患者认为试验中的治疗方法缺乏公认的科学基础，他们不能接受用“抛硬币”的方法来决定进行哪种治疗；一些患者感到不安，因为无论是他们自己还是医生都不知道将要接受什么治疗，尤其令人不安的是，他们可能会接受某种安慰剂治疗，而他们认为自己的病情很严重并且有理由得到积极的治疗。花费时间进行耐心说服，其中一些患者能够加入研究， 但却付出了极大的努力。后来，一些已经加入试验的患者也会因受到其子女、哪位大妈大婶或某一见多识广的朋友的劝阻而又退了出来。 医疗界必须在宣传和媒体方面花费更多的时间来帮助对临床试验进行公众教育。
3.3 评估的表格和统一性
为了记录已经进行的所有程序以及所有必需的检查和评估结果，大多数研究需要堆积如山的纸张。完成表格需要花费时间，护士、研究协调员和办事人员可以正确地记录人口统计学和一些实验数据，但重要临床资料的填写也通常委派给非常年轻的调查人员，而不是高年资的临床医生来填写。临床资料的有效性由此大打折扣。只有这些资料是可靠和准确的，才能保证结果的有效性。高年资有经验的临床医生应察看所有患者，并亲自审查表格，确保其准确性，但这些事却通常没有人去做。
3.4 量化的需要
为了比较不同治疗的效果，必须对结果进行测量和量化。一些结果，如果仅仅采用死亡或新发卒中来表示转归是很简单的，但所有的卒中都相等吗？在非致死性疾病方面， 可采用其他标准，如神经功能缺损程度、残疾或其他“客观”指标。尤其是在神经功能缺损方面，严重程度和残疾评分通常难以确定。失语怎样与复视、共济失调、面部麻木和肢体无力相比较呢？如何评价各种不同的神经功能异常呢? 对于某些患者来说，造成阅读困难的偏盲并不影响日常生活，没有什么大问题，而对于一名医生、编辑或测量员来说，同样的功能缺损却是破坏性的。
4 做出临床治疗决策——将试验结果用于患者的治疗
探讨了临床试验的一些理论和实践的局限性后，现在让我们转到一例真实的患者身上，了解试验资料是如何用于临床的。
患者，女性，63岁，华裔，4周内缺血发作3次。第1次发作时右手和面部刺痛持续5 min。10 d后第2次发作时，右臂和手麻木无力，手指不能移动；同时还想不起词语，有时用词不当，其丈夫很难听懂她的话。这次发作时行走无困难，持续大约25 min。11 d后第3次发作，当时即刻不能说话，右侧面部和手有麻木和麻刺感，走路跛行。这次发作持续约2 min。患者5年前即被告知患有高血压，但只是在头痛或感觉不适时才服用医生开的药物。患者偶尔门诊随访，并随意服用中草药和接受其他治疗。
血压155/90 mmHg，脉搏80次/min且规则。全身和神经系统检查除心脏轻微扩大及右臂和右腿反射较活跃外，其余均正常。头颈部超声检查示左侧MCA血流速度增快。脑磁共振成像（MRI）示顶叶皮质小梗死灶。磁共振血管造影（MRA）示左侧MCA 重度狭窄，右侧MCA轻度狭窄，颈动脉正常。心电图示左心室轻度增大。经食管超声心动图正常。
这例患者的诊断很清楚，为左侧MCA重度狭窄引起的左侧大脑半球TIA。此外，虽然患者没有任何持续性神经功能缺损史，但在同一血管区有小的“无症状”梗死灶。对患者现居地波士顿唐人街区[25]和香港[26]患者的研究表明，颅内闭塞性疾病在亚洲人中较为常见，尤其是在妇女中。而且，从我过去的经验[25]及在中国香港和其他亚洲国家（日本、新加坡和泰国）访问期间与同行的讨论和观察中得知，亚洲人的临床病程和对抗凝药以及其他药物治疗的反应可能与白人不同。
我对与这例患者选择治疗相关的试验资料进行了检索。首先看了一些TIA和小卒中患者的试验结果[4,6-22]。资料很明确，一些α和β错误较低的临床试验和令人信服的汇总分析资料都表明，阿司匹林以及阿司匹林与其他抗血小板聚集药噻氯匹定和氯吡格雷合用对TIA和小卒中患者多少有些效果。噻氯匹定的疗效略优于阿司匹林，但潜在的毒性较大[19,20]。氯吡格雷的效果与噻氯匹定相似，但毒性较小[21]。预防卒中时，阿司匹林与潘生丁缓释剂联合应用比单用阿司匹林或潘生丁的效果要好[22]。根据已公布的标准，这一证据能够定为A级。我对这些试验和汇总分析与这例患者的相关性做了进一步探讨[1,2]，发现在这些试验中，没有一项包括了引起脑缺血的血管闭塞性损害的资料，也没有任何一项包括MCA狭窄或颅内动脉狭窄患者的资料。
然后，我检索了MCA病变患者的报道[25-35]， 但是这些系列病例报道（除EC-IC试验外[5]）都是描述性的，而且都是非前瞻性或非随机治疗的资料。这些报道包含一些华法林类抗凝药对白人MCA病变患者疗效较好的回顾性资料，但其证据级别充其量只有较低的C级。然而，这些回顾性资料适用于白人患者，将其推延到中国人合适吗? 亚洲人与白人血管病的分布是不同的，而且MCA病变的病理学可能不同于主要见于白人男性的ICA动脉粥样化狭窄， 而且在白人中已对此进行了广泛的研究。对已发表的报道进行的再检索显示，亚洲人抗凝治疗的效果不像白人那么好，而且临床综合征也不一样。亚洲人多为深部纹状体-内囊梗死，而白人则多为大脑表面梗死；白人TIA较多，而亚洲人和黑人则卒中较多。亚洲人的MCA病变可能与白人有所不同。亚洲人和黑人的血管中层病变和狭窄远端低灌注引起的梗死较为多见，而白人的内膜病变可能较为多见，通常会引起白色和红色血栓栓塞远端动脉[28]。就像轶事一样，我还不能将白人患者的药物治疗结果推论到这位华裔女性患者的治疗中。而EC-IC分流术对MCA狭窄的患者是无效的[5]。
随后，我又检索了卒中和TIA患者抗凝药治疗的随机试验。令人遗憾的是，这些研究大多都很陈旧，而且没有一项详细说明成因性血管闭塞病变。20世纪80年代，在瑞典进行的一项研究比较了阿司匹林和抗凝药治疗颈动脉区TIA患者的效果[36]，用阿司匹林和用抗凝剂治疗的患者之间缺血复发的频率没有差异。在这项研究中，没有详细说明血管病变，并且很可能没有对亚洲人进行研究[36]。最近的一项研究对华法林类抗凝药和抗血小板凝集药治疗颅内闭塞性疾病患者的结果进行了回顾性分析而不是随机试验[37]。结果表明，华法林对颅内动脉狭窄患者（以MCA狭窄很常见）的疗效好于抗血小板聚集药。这项研究包括 97例白人，42例黑人和 12例“其他人种”；83例患者为颅内前循环血管闭塞性病变，其中包括35例 MCA主干和4例MCA分支病变[37]。这些研究没有按种族对结果进行分析，也没有陈述有多少“其他人种”（占总数的8%）是亚洲人。我曾工作过的那个中心中纳入了一些中国患者， 因此我知道该研究中有亚洲人。研究分析了前、后循环组的转归，但没有按单根血管进行分析。通过计算机检索文献的临床医生可能会试着与第一作者联系，查找对亚洲人MCA病例更特异的分析和结果。假如我不认识第一位作者， 我会按发表论文的刊物所提供的地址与他联系，没想到他的地址已有了变动。因此，明显延误了联系的时间，并延长了患者等候治疗的时间。按照已公布的循证标准，这项研究支持抗凝药治疗的研究资料充其量定为较低的C级（表1）[1,2]。
使用这些资料，我自己轶事般的经历及在总体上和在亚洲人中关于脑缺血的病理学和病理生理学的资料，我确定华法林抗凝治疗可能是最有效的内科治疗。然而，这例患者用这种方法治疗又有一些具体问题。她患有高血压，但没有按时服用降压药。她服用了一些中草药，食用中餐，而且已知草药中含有抗凝特性的物质。此外，她过去的依从性较差，可能不会按时来诊所接受随访。她只会讲汉语，很难对抗凝治疗不是最适宜的治疗进行详细的解释和讨论。一种可供选择的治疗是MCA病变的血管成形术。已发表的有关血管成形术治疗颅内血管闭塞性疾病的结果很少[38-42]。大多数都是关于颅外颈动脉和椎动脉病变的血管成形术。我回顾了我们自己在新英格兰医疗中心用血管成形术治疗MCA狭窄患者的经验[40]。虽然大多数患者的治疗效果都很好， 但血管成形术累及MCA穿通支起始部时，患者通常存在豆纹动脉血流下降的问题。这例患者无重要临床神经功能缺损，且其病变累及包括豆纹动脉起始部的MCA近端，血管成形术会使其承担较高的卒中风险。因此，只有在内科治疗失败时，我才会考虑这种治疗。
尽管存在一些相对禁忌证， 但根据文献报道和我自己的经验，如果不治疗，发生卒中的可能性很大，因此，我决定还是尝试抗凝治疗。在许多场合我都详细解释治疗情况，设法确保患者遵从医嘱。我做出的决定正确吗? 时间将证明她会怎样。在做出这一具体决定时，我们没从试验中得到什么指导，因此，我们的选择不会被认为是循证的。难道仅仅因为表1的循证标准支持，管理医疗方案就规定这例脑血管病患者应该采用抗血小板凝集药吗？由于还没有资料明确表明血管病变的性质、部位和严重程度与治疗效果有关，医疗管理者会拒绝为血管检查付款吗？当然也没有证据表明血管病变不会影响治疗效果，只是还没有对这个问题进行过正式研究而已。
也许通过Cochrane数据库，我本来可以节省一些时间，我也没想到试验资料几乎完全没有用。虽然一些研究令人信服地表明，一些普通的治疗方法，如治疗高血压可降低心血管病和脑血管病发作的危险性，但我确实想要强调，试验资料无助于为这例具体的脑血管病患者提供具体的治疗建议。
5 结论
随机治疗试验的实践和理论局限性，使试验极不可能能够为许多（如果不是大多数的话）医生日常做出的治疗决策提供有关的证据。试验证据常常是笼统的，但是证据必须用于有具体问题的个体病例的治疗决策之中。试验结果的笼统和资料的不充分、不具体，意味着许多治疗决策实际上并不真正是循证的。 管理医疗和管理人员可能会设法不适当地限制或仅支付他们认为是循证的治疗费用。他们可能不会根据具体治疗决策的环境去应用证据。
5.1 对许多临床医生日常做出的治疗决策尚未进行过随机治疗试验
前N Engl J Med编辑Arnold Relman在一篇述评中写到：“随机对照试验不是获得有用的临床资料的惟一手段，有时可能没有必要用随机对照试验评估治疗干预的结果。在很大程度上取决于所提出的问题和所研究疾病的性质[43]。”
一些伦理学问题限制了许多目前已接受但尚未经正式试验的治疗方法的应用[44]。例如，在伦理学上，我们现在能将阑尾炎患者随机分为非外科手术组，或将肺炎球菌性肺炎或链球菌咽炎的患者随机分为非青霉素治疗组吗? 一些试验的道德规范，特别是在第三世界国家，还在争论之中[45,46]。
5.2 方法学和许多试验结果的细微差别、局限性和不完善只有对于直接在那些试验的专科领域工作的有经验的临床医生才是明显的
在最初的试验报告中，需要临床背景信息的一个例子是EC-IC分流试验的手术时机问题[5]，但却没有讨论。制定和实施这一试验时，外科医生通常在患者卒中后等待4~6周后才行分流术。颈动脉内膜切除术后脑出血的报道已使外科医生开始警醒，出血与梗死后不久的脑缺血再灌注有关。由于担心造成再灌注出血，外科医生需等待时机实施分流术。在这项试验中，卒中后延迟4~6周手术是当时的主流习惯。后来的一些研究表明，梗死恶化和再梗死最常见的时间是缺血后的最初数小时和数天。再次卒中的危险性随着时间的推移而降低，1个月后很少发生卒中。EC-IC研究人员发现，梗死后6周手术的卒中发病率很低，但并不像内科治疗的患者那么低[5]。因为手术是按当时的标准惯例实施的，故在最初的报告中没有对手术的时机问题进行讨论。这种细微的差别对于还不是卒中专科医生的内科医生来说并不明显。
5.3 许多随机试验的结果不可能直接用于个体病例，在用于某一具体情况时，如果对这一情况尚未进行过具体研究，就必须慎重地使用循证这一术语
试验得出的资料必须根据具体治疗决策的背景做出权衡。进行临床试验不同于治疗患者。在临床试验中，仅仅根据随机化分组就对所有符合条件的患者进行同样的治疗，不按照这种特定的治疗，结果就难以解释。而在临床上，医生治疗的是个体病例。George Thibault 说得很好：“这时候，我们需要决定在我们的所有资源中哪些最适于处于某一特定疾病阶段、存在特定合并症和处于特定年龄的具体患者。即使对这种疾病已经进行了随机临床试验（这仅对少数临床问题是可靠的），它们通常不能明确地回答在诊室里坐在我们面前或躺在医院病床上的患者的这一问题。”[47]
法院继续就普通法律和将已往个案的先例应用到考虑之中的案例的适用性问题而斗争。当直接用于讨论之中的案例时，其他来源的资料都只是相关证据。在涉及到证据时，医学界不必效仿法律界，因为证据实际上是个“法律”术语。虽然可能有阿司匹林治疗脑缺血有某些疗效的笼统证据，但可能没有其对某种假定的血管病有效或无效的证据，除非已专门对那种血管病进行过试验。即使已对那种血管病进行过试验，但具体患者的共存因素常常会使是否在某一特定时间的某一特定患者采用某种特定药物治疗的决策复杂化。治疗的决策常常是错综复杂的，需要有经验的医生参与。个体病例的治疗决策不能由治疗规程、规范或计算机检索做出。试验证据、过去的经验以及对患者、疾病、所有人关心的愿望和需求的详细了解，对做出困难的治疗决策是必需的。不能允许非医务人员控制这一决策过程。
5.4 汇总分析和系统的循证评价[48-50]有用，但受所分析和评价的单个试验质量的限制
整体只能是其部分的总和。质量不高的资料即使通过最好的统计学方法来合并或分析也仍然只是低劣的资料。对现有华法林类抗凝药治疗脑缺血试验（除外预防心房颤动患者的特殊试验）的汇总分析价值不高，因为没有一项原始试验提供了有用的资料。没有人要求对缺血的原因进行诊断或评估。对根本不同的异质性方案和方法学进行均衡和合并的努力也是一个问题。
我们需要更多更好的由临床医生设计的回答一些与临床治疗难题相关的随机治疗试验。我们需要更苛刻的由有经验的高年资医生做出的对试验和治疗难题进行的评价。年轻学者做出的不专业的评价常常会忽视细微的差别，并且缺乏临床观点和经验。
因此， 随机试验、循证评价或汇总分析现在不是，将来也不会是医学治疗的万能药和救世主。一些人设想，大量的医疗处理将会由花费大量时间在计算机上回顾证据来指导治疗决策的初级卫生保健医生来实施。在此我提醒，专家花更多的时间在病房和诊所里，准确地发现每例患者的问题所在并着手了解每个患者和他们的想法、恐惧、偏见和愿望也是迫切需要的。治疗决策是由复杂的人为复杂的人做出的。在还没有完全丧失医生本性的情况下，他们不可能被轻易同质化。