【经验】关于“静脉营养相关性胆汁淤积症”的思考

最近有一出生27+周，0.94kg,周早产儿转上级医院。转时50天大，吃奶6ml/次，体重1.66kg,TBIL139，DBIL95，ALT及TBA正常。考虑胆汁淤积了。上级医院治疗2周，说患儿现在吃奶20ml/次，头颅CT，视网膜检查均无明显异常。但DBIL95上升到了170，ALT暂时没有明显升高，而且大便开始转白，考虑肝炎综合征进展中，如果持续进展可能最终导致肝硬化。现在患儿存在的最主要的问题是“慢肺，肝炎综合征”。两个最为棘手的问题发生在了她身上，各位同行对肝炎综合征的治疗有处理比较有经验的吗？
对于此患儿，我们确实很早就尝试喂养，有间断喂养，也有持续泵奶，量都小到了0.3ml/q6h,但一直喂养不耐受，早期上机时，禁食下胃内都引流出黄绿色液体，后来稍一开奶，胃内就有咖啡色，黄绿色液体。有的时候鼻饲0.5ml奶液，4小时后胃内引流出了2ml液体，即使如此，我们也不停的开奶，再停，再开，一直反反复复，真正有效胃肠内喂养，应该是1个月之后的事情。而此患儿的静脉营养氨基酸<3g/kg.d,脂肪乳<2.5g/d.并未给高静脉营养。
事实上，我见过的29-30周的早产儿也曾遇到肝炎综合征，随着肠外营养停止，肠内营养建立。很多肝炎综合征会逐渐愈合。但发展到肝硬化的没怎么见过。按资料显示，超低出生体重儿出现肠外静脉营养相关性胆汁淤积症发生占50%以上，翻了一些书籍，预防不外乎就是尽早建立肠内营养，尽量减少肠外静脉营养的量及时间。翻了一些书籍及资料，肠外静脉营养相关性胆汁淤积症的原因预防，谁都知道应该减少禁食及静脉营养。但真正到临床上，实际操作困难的多，胃肠内喂养的建立也绝非书上说的微量营养开始1ml这么简单，有的就是不能耐受。

现在我的问题是，对于此类的确长时间不能有效建立胃肠内营养的超低出生体重儿，有没有更好的办法可以预防肠外静脉营养相关性胆汁淤积症？
翻了一些书籍，我的确没啥启发。我有时很烦去大量资料中去循证，如果可能，我更希望把专家请到超低出生体重儿前面，当着面，麻烦专家你告诉我具体怎么操作，怎么开奶你说了算，这才真正解决我基层医生的实际问题。
把书籍抛开，我更习惯于钻牛角，习惯于自己海阔天空式的思维，对问题的理解。昨晚几乎没怎么睡好，认真思考了不少问题，以下为我认真思考后的经验总结，希望各位同行指正，并提出自己的想法。

1肠外静脉营养相关性胆汁淤积症，其关键原因在于肠外静脉营养和禁食，当然别的原因还有很多。现在我想问的问题是主要原因是长时间的静脉营养，还是禁食？为什么不叫禁食相关性胆汁淤积症？
我的理解是禁食绝对是最主要原因。从理论上讲，静脉营养只要不是过高，不引起高血糖，高氨基酸血症，高脂血症。生理性的营养物质怎么就造成了胆汁淤积？所以因为静脉营养就引起了胆汁淤积并不靠谱。
如果说全静脉营养成分比例不合适，导致形成的胆汁结构组成异常，从而容易引起胆汁淤积，这个提法有一定道理，这也是为什么要使用牛磺酸预防胆汁淤积的根据。我认为胆汁淤积症的原因，不仅仅在于静脉营养产生胆汁及胆汁组成的变化，更重要的原因在于禁食导致的胆汁引流不畅，从而导致胆汁淤积。
禁食后，胃肠道出现了用进废退的变化，包括粘膜上皮的吸收消化功能，防御功能，胃肠运动均抑制以及细菌移位。胃肠道功能抑制导致了胆汁排泄异常产生淤积，即使是排入了肠道的胆汁，胃肠抑制使得肠肝循环大大增强，时间一长，导致胆管上皮炎症刺激，导致肝内胆管阻塞，最后肝功能异常，甚至肝硬化，肝功能衰竭。所以我认为胆汁淤积症的最主要原因在于禁食，而不是肠外静脉营养。完全性的肠外静脉营养引起胆汁淤积症，其本质也在于禁食，而不在于静脉营养。
2为什么生后的静脉营养会导致胆汁淤积症，而胎儿不会？
胎儿也通过脐带取得了氨基酸，脂肪乳等。但体内的代谢产物可以经过脐带给母体，所以胎儿的很多代谢工作实际上是由母体的肝脏完成。但是一旦分娩后。胎儿体内所有的代谢活动及产物处理都由肝肾完成。一般来说，尿液的排除不会有多大的问题，所以经肾排除的代谢产物也不会蓄积。但胆汁不同于尿液，胆汁既是代谢产物，也是帮助消化的功能物质。正是因为其功能，胆汁并不是像尿液一样排除体外，而是排入了十二直肠，并需经历肝肠循环，这也是引起胆汁淤积的一个死结。如果不能保证胆汁从肝到十二指肠的顺利排出，以及从十二指肠形成粪胆素最终从肛门排出，就可能导致胆汁淤积，最后肝炎肝硬化。
3预防胆汁淤积综合征，本质在于让胆汁的排出“川流不息”。包括从肝到十二直肠的排出，以及从十二指肠最终到肛门排出。整个过程必须做到“川流不息”。
静脉营养只是造成胆汁形成及胆汁组成变化，可能导致胆汁不容易流动，但真正阻碍胆汁“川流不息”是禁食。禁食后的胃肠抑制，导致胆汁从肝到十二直肠的排出不畅，也导致了从十二指肠最终到肛门排出不畅，增加了肝肠循环。这个不难理解。
4如何理解临床治疗手段对超低出生体重儿预防胆汁淤积综合征的意义？以及指导我们应该采取怎样更加有效的手段。
预防胆汁淤积，临床上手段很多，通过分析，我觉得所有手段都有一个共同点，就是让胆汁的流出通畅，做到“川流不息”。
临床上常见的手段有早开奶，微量喂养，使用小剂量的促胃肠蠕动药物，如红霉素，甲状腺素片，吗丁啉混悬液等，以及腹部的按摩，清洁灌肠等。所有的这些，不都是促进了胆汁的排泄吗？而禁食却是背道而驰。

总结为一句话，预防胆汁淤积综合征的本质在于让胆汁排出通畅，我称之为让胆汁“川流不息”（实际上胆汁流出是间断的，姑且我这么称呼之），而最重要的手段就是避免禁食。

临床指导：
问题a.如果临床上出现超低出生体重儿喂养不耐受，就如我们27+周，如果长时间一开奶就胃肠引流出黄或绿液体时，此时我们应该禁食吗？
开奶后胃内引流出黄或绿液体时，这个问题要是之前问，我会认为是必须的，因为怕引起NEC,但对于一个超低出生体重儿，现在我持高度怀疑态度。
原因：如果因为开奶引流出黄或绿液体时就禁食，这只是消极治疗。请问禁食后如何能让胆汁排出通畅？
胆汁是一种助消化功能物质，吃不了奶这个功能就失去意义。但不要忘了胆汁同时是一种代谢废物，你要确保它能及时从体内排出。如果就采取禁食，其功能不能体现，代谢废物也没有排出，时间一长，胆汁淤积不可避免。所以，我认为，就算不能开奶，也需要保证胆汁作为代谢废物的排出。只要患儿不出现腹胀的NEC的表现，我认为应该胃肠减压引流，将绿色胆汁成分引流出体外。如果是开奶后才出现胃内黄绿色液体，我认为不应该禁食，而是应该每次喂养后一段时间将胃内的含胆汁液体弃去，再注入新鲜少量奶液，这种做法需要防止NEC及消化道溃疡。
问题b:如何正视清洁灌肠及开塞露？
我认为应该每日清洁灌肠，开塞露效果不如清洁灌肠。
原因：确保胆汁排出“川流不息”，需确保从十二指肠最终到肛门排出顺畅，从而减少肝肠循环。
试问一个禁食的超低出生体重儿，作为一种代谢废物，若胆汁不从胃内引流出，也不从大便排出，除了胆汁淤积，它还有别的去路吗？所以胆汁废物成分从大便排出是主要途径。但超低儿胃肠功能差，加上吃奶量少，不处理的话很多天才可能解一次大便。吃奶少，从而大便少，这个并不是什么问题。关键问题在于大便可以少，但是排出的胆汁代谢废物不能少啊！！ 早产儿代谢如此活跃，吃的少，大便可以少，但是不能因为大便少了，就致使肝脏代谢废物不能排出，一直在胃肠道淤积，不停的肠肝循环。因为吃奶少，所以成型的大便少，对肛管不能有效的刺激，所以肛管存在大便时，我们应该使用开赛露通便。问题是如果吃奶少，形成不了大便时，我们应该如何处理？。我觉得清洁灌肠必须进行，它可以将肠道里面一部分胆汁代谢产物清除掉，也减少了肝肠循环。所以要记住，清洁灌肠，清除的不是大便，而是代谢废物。
3问题C:正视腹部按摩，胃肠动力药，以及微生态药物使用。
腹部按摩，胃肠动力药。都可以是胃肠运动增强，促进胆汁的排出“川流不息”。所以不要以为没啥效果，确确实实有效果。微生态药物可以减少菌群移位导致的胆汁淤积。超低出生体重使用应该慎重，因为益生菌中难保不混入致病菌，而且肠道粘膜屏障差时，益生菌突破入血后就不一定是好事了。