早期肺门肺癌袖状肺段切除术评价、近距离放疗、激光、光动力学与电灼术
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早期肺门肺癌袖状肺段切除术评价、近距离放疗、激光、光动力学与电灼术
作者：何建行
1. 概述：
影像学隐性肺癌（ROLCs）的定义是X线或胸部CT未发现实性病灶的支气管肺癌。日本肺癌协会提出了早
期肺门肺癌的定义，需符合以下条件：1）病灶位于段支气管的近端；2）肿瘤浸润局限于支气管壁；3）没有
淋巴结转移或远处转移证据。常伴有咯血或干咳等症状。与周围型肺癌不同，肺门肺癌术前就可通过痰细胞
学检查和支气管镜作出诊断。大多数ROLCs都是早期中央型鳞癌，但也有些ROLC患者有的组织学报告淋巴结
扩散，有的软骨外侵犯，还有的支气管镜难以发现病灶。还有一些ROLCs表现为微小癌，这种癌是可治愈的，
因此早期诊断治疗十分重要。虽然日本肺癌协会提出了自己的一套早期肺门肺癌诊治标准，但国际通用的标
准尚未**，也许因为这种肺癌不常见，所占肺癌的比例很小。早期肺门肺癌可在支气管镜下直接定位，所
以许多外科医生建议使用支气管内微创伤技术，如激光烧灼术，光动力学治疗，以及支气管内近距离放射治
疗。但是这些方法仅仅对原位癌或微侵袭鳞癌有彻底治愈的效果。如果定位准确的话，肺段支气管切除或袖
状肺段切除术可以最大安全地切除肺肿瘤和最大可能保存有功能的肺组织。
2. 早期肺门肺癌的诊断方法：
2.1 痰细胞学普查
1984年曰本部份地区开展了痰细胞学群体筛选检查，自此以后肺门部发生肺癌的早期检测阳性率得到提
高，肺门肺癌高危人群的特征是：男性或女性年龄>50岁，且吸烟指数>500或者前6个月有咯血病史。
2.2 支气管镜检查
所有痰细胞学检测异常的患者和干咳或咯血患者均应做支气管镜检查（不是荧光内镜）。早期肺门肺癌病变
特征是黏膜颜色改变，毛细血管不规则，黏膜凹凸不平或支气管分叉凸面增厚。日本1977年到2000年间，日
本学者从痰细胞学检测异常的患者中用纤支镜进一步确诊了51例早期肺门肺癌病例，其中49例鳞癌，1例表
皮粘液样癌和1例腺癌。有30个是出现症状后门诊发现的，21例是痰细胞学人群筛查时发现的。
要早期检测第二原发肺门肺癌，大多数情况下需要重复作痰细胞学和支气管镜检查，原位癌有时很难发
现。现在荧光支气管镜因检出肿瘤的能力更强而广受欢迎。
早晚程度的描述：分期越高则肿瘤越晚期。影像肺癌分期的因素有几个：肿瘤大小，肿瘤是否已经胸部淋巴
结扩散，肿瘤是否已经身体其他部位扩散。
由于治疗取决于分期，所以尽可能地精确分期非常重要。
本中心目前已采用分子生物学标记物对患者进行分子水平分期，以期更准确为治疗方式的选择提供依据
3. 肺段或袖状肺段切除术：
早期肺门肺癌患者一般都是嗜烟如命，吸烟指数从800至2000不等。常常合并肺功能下降。多中心性肺癌
或异时双原发肺癌并不罕见，处理这种肺癌重要的是选择好术式，能够在保证彻底根治肺癌的同时尽最大可
能保存肺功能。对于双发性肺癌患者，如果已经施行了肺叶切除术或全肺切除术而且肺段第二原发灶很小，
那么就可能有袖状肺段切除术的指征。袖状肺段切除术在保存肺功能的同时根治肺癌，可作为治疗局限于肺
段的早期肺门肺癌的另一种标准术式，病例选择应严格。
3.1 肺段或袖状肺段切除术的适应征
确定肿瘤的位置是采用传统支气管镜或者电视支气管镜，术前诊断都是根据支气管镜组织活检结果。大
多数肿瘤在术中无法从支气管外壁触摸到，因此了解病灶范围作支气管镜检查很重要。先作纤维支气管内镜
检查确定这种类型肺癌沿气道扩散的深度和广度。如果肺癌局限于段支气管，我们制定的常规行肺段切除术
以最大程度保存肺组织。当肺段切除不能保证残端干净时，可能应考虑袖状肺段切除术，即肺段切除加支气
管成形术。
袖状肺段切除术的适应证是：1）支气管肺段的病灶很小，局部范围切除就可以，在特殊情况下长轴<10
mm的病灶也适宜袖状肺段切除术；2）肺功能受损，使患者不足以承受肺叶切除术。
Fujimura对X线隐性肺鳞癌的单纯肺段切除手术适应证作了如下论述：支气管镜不能发现病灶，或者病灶
长径大于10mm，术中检查保证残端无瘤和淋巴结阴性，就可性肺段切除术。
3.2 袖状肺段切除术技术持点
1986年日本学者报道首例袖状肺段切除术。袖状肺段切除术的过程中，支气管的切缘定位应根据术前支
气管镜确定好的肿瘤边缘，离肿瘤边缘5mm处切断。右侧背段支气管肿瘤有时难以充分切除，那么这时也要
切断中叶支气管。支气管成形采用4/0可吸收单股线间断缝合端端吻合。术中作支气管残端和淋巴结病理检
查证实肿瘤切除是否彻底。如果术中病理提示手术切缘癌细胞阳性，就要改作标准术式。
术中必须彻底清扫肺门纵隔淋巴结，并立即送淋巴结病理检查以证实转移阴性。按照肺癌标准手术的要
求清扫彻底，术中病理报告无淋巴结转移便常规行支气管成形术。诊断早期肺门肺癌不应单凭支气管镜所见
，施行这种手术也不能省却清扫淋巴结的步骤。
术后的前三天每天两次行支气管镜下支气管灌洗。
3.3 肺段或袖状肺段切除术的预后
影像学隐性肺癌（ROLCs）很少见，但只要诊治无误一般是可治好的。1977年至2000年间日本学者治疗
了51例早期肺门肺癌。其中有8个接受了袖状切除术，都是男性，都嗜好吸烟，平均年龄64.9岁（59～74岁）
。3个是原位癌，5个是T1N0M0。结果：4例肿瘤位于右侧背段支气管，2例位于左上叶尖、后、前三段，1例
左肺叶舌段，1例左肺叶背段。有2例是双原发肺癌，其中1例是同期多源性肺癌，另1例是先后发生。这8例
都是鳞癌，其中3例是原位癌。切除的段支气管中3例是右背段，2例是左尖后前段，1例是左舌段，1例是左
背段，以及1例右背段联合中叶切除。手术无任何并发症，无一例死亡。但有一例晚期同步双原发肺鳞癌患
者，先施行了左下肺叶切除术，4个月后再针对第二处对侧早期肺门肺癌行右背段袖状切除术治疗，最后死
于纵隔淋巴结复发，生存期为第一次手术后63个月。还有2例的死亡原因是：一例于左舌段袖切术后61个月
死于肺炎，另一例于左上肺叶尖、后、前段袖切术后36个月死于脊髓病。其余5例存活超过5年。袖切是治疗
早期肺段鳞癌的有效方法，能保存肺功能，但袖切应根据合理的指征谨慎应用。
Martini 和Melamed 治疗47例隐性肺癌，结果发现只有接受了手术切除的患者生存期才足够长，与之不
同的报道是那些处于早期阶段且其他方法治疗效果差的患者。因此必须保证手术最大安全，遵循创伤性手术
治疗原则，遇到支气管镜检查发现存在两处原位癌病灶选择手术，如原位病变三处或三处以上也许应该选用
光动力学方法治疗。
3.4 讨论与评价
标准肺叶切除术或袖状肺叶切除术是治疗原发于肺段的早期肺门肺癌的较为特殊的技术。袖状肺叶切除
术安全有效，是治疗肺癌的标准术式。中央型肺癌常常适宜采用能够保存肺功能的术式即袖状肺叶切除术，
除此之外就是采用全肺切除术。袖状肺叶切除术能够保留正常肺组织，也可能使肺功能储备不充足的患者能
耐受肺切除术。关于肺段水平的支气管成形术报道例数很少，大宗病例未见发表。
作者所遇到的2例多原发性肺门型肺癌患者之前就行了右上和左下肺叶切除术，再次发现病变后1例选择
行右下叶背段袖状肺段切除术治疗右下肺背段早期肺门肺癌，另1例选择左下肺背段袖式切除，基底段与右
支气管吻合术。
由于目前尚无准确方法评估肺癌浸润程度，因此即使术后病理结果有为原位癌我们也必须对所有这类患
者都选择手术切除的方法。
一项随机试验显示，T1N0M0期周围型肺癌不适宜作肺段切除术或楔形切除术等有限性手术。对这种结论
我们没有证据反对，因为目前也还没有对局限性切除术特别是是袖状肺段切除术的有效性作出一致的肯定。
段支气管水平的袖状切除术要着重强调，目前仍研究这种手术是否对病人真的有效，是否能延长生存期。因
为几乎没有这方面更多的文献报道。
最近我们也开始使用，希望能在不远的将来提高早期肺门肺癌的检测率。Akaogi等发现起源于肺段或肺
亚段的早期鳞癌扩散的方向是朝着段支气管近端即中央方向而极少反方向即外周方向浸润。这就提示了如果
受累肺段的近端支气管上能够找到切入点，切断邻近肺段，然后切除受累肺段并行支气管成形术，那么袖状
肺段切除术作为一种兼有根治肺癌和保留肺组织功能的技术就会成为治疗早期肺门肺癌的理想方法。但肺段
袖切要成为首选术式，必须解决淋巴结转移可能性的问题，只有淋巴结阴性早期肺门肺癌的诊断才能确立。
早期肺门肺癌能够进行袖状肺段切除术的部位有诸多解剖因素限制。这些能够找到袖状肺段切除术支气
管切口的部位限于右下肺背段，左下肺背段，左上各段，和左舌段。由于手术操作要求复杂，原发于右上肺
尖、前、后段的肺癌不适宜这种手术，因为这三段每段都与周围支气管很接近，而且右上肺叶各段的体积较
小，即使保存了其中的肺段也不能带来满意的肺储备功能。
关于肺功能保护，Watanable等比较了肺段袖切和肺叶袖切，肺段袖切术后肺活量下降值比肺叶袖切术明
显小，肺通气和灌注扫描都优于肺叶袖切术。因此袖状肺段切除术值得推荐。
4. 近距离腔内放疗
在治疗NSCLC中，放疗是除手术外最好的治疗手段，肿瘤放疗的主要方式有两种：外照射和近距离放疗。
近距离放疗是指放射源直接与肿瘤接触，放射源在局部发挥放射作用，近距离内向局部组织释放大剂量射线
。近距离放疗的方式又可分为两种：腔内放疗和永久性组织间植入放疗。
4.1 设备
近距离腔内放疗需要的设备包括支气管镜、遥控后装机、计算机定位系统和放射源。后装机的主体部分
是由动力装置、电子装置和许多导管组成，另外附有放射源贮存器和导管控制装置，导管控制装置可以驱动
导管和放射源，放射源可以从仪器的任何一个通道进入气道内已安置好的导管。放射源主要是用放射性
同位素192Ir（铱-192）
4.2 适应证
a. 以前接受过外放射，为避免外照射的再次损伤，病理证实气管支气管腔内复发；
b. 缓解腔内肿瘤引起的呼吸困难，咯血或咳嗽；
c. 腔内黏膜或黏膜下早期肿瘤，同时存在手术禁忌症；
d. 手术不彻底，缓解残端癌复发。
4.3 并发症
出血或咯血，支气管瘘，放射性气管炎、肺炎、心包炎或食管炎，放射性气管狭窄，气胸，心率失常和
心跳骤停等。
4.4 操作方法
经鼻插入支气管镜，将放疗导管（也称施源器）经支气管镜送入管腔，要求至少超过肿瘤远端3cm，退
出支气管镜，在鼻部用胶布将导管原位固定。将模拟放射源（是一根金属丝，上有可装入放射源的小珠，小
珠不透X线，便于X线定位）插入导管送至远端。将导管连上装有192Ir放射源的后装治疗机，192Ir就可以沿
着导管进入指定的小珠位置上，几分钟内向靶位释放精确剂量。新型后装机可同时操作几根导管，围绕肿瘤
产生一次剂量的放射圈。治疗范围要超过肿瘤周径3cm。
4.5 评论
腔内近距离放疗是对气管支气管肿瘤的腔内治疗，需要支气管镜的导引，将导管置于肿瘤处以远的支气
管腔内，然后将放射源通过导管放置在肿瘤处。最常用的放射源是192Ir（铱-192）。高剂量分次腔内放疗
缩短了治疗时间，患者更加舒适，工作人员受辐射的危险也降低。目前这方面的资料不足，对于其适应证，
治疗方法及最佳放疗参数等问题都无法明确回答。普遍接受的标准是以前接受过外照射，现在出现了腔内复
发，而且呼吸道梗阻症状明显。但对于外压性梗阻，腔内放疗只能作用于病灶表面，治疗效果就比较差。腔
内放疗最严重的并发症是致命性的出血和支气管瘘, 其出血原因尚未明确，可能是医源性的或病情加重所致
。一般说来，腔内放疗的并发症十分罕见。总之，如果没有其他治疗的选择，这种方法可用来有效缓解呼吸
道梗阻或解决其他腔内难题。另外，支气管内激光切除可明显提高近距离放疗的有效率，因此联合外照射和
激光的治疗方案有重要意义，也是腔内近距离放疗的最佳应用。
顺便提一下组织间植入放疗技术，组织间植入的适应证是技术上可切除但无法耐受手术的早期肿瘤患者
，或者肿瘤与周围血管或器官粘连以致难以切除的肿瘤患者。此外也是不完全切除术术中辅助治疗的首选治
疗。腔内放疗只需局麻下借助支气管镜就可完成，而永久性组织间植入是在全麻开胸下完成的，直视下根据
肿瘤浸润程度计算好放射的深度和广度，将导管按一定的规则插入瘤体内或残留区内并内外固定，与上述一
样接上后装机进行操作。要求肿瘤最大直径不超过6cm，无胸膜浸润和远处转移，纵隔淋巴结无转移。最常
用的放射源是125I（碘-125）。术后也常接受辅助性外照射。组织间植入放疗的并发症很高，如气道穿孔，
出血，瘘管形成，肺炎，食管炎、放射性支气管炎以及心跳骤停等。在CT定位下经体表插入病灶的方法尚有
争议，由于呼吸运动，难以把握好放射剂量均匀分布，又容易出现血气胸，所以很少人采用CT引导组织间植
入放疗。
5. 激光治疗
激光治疗对生物组织的作用主要是利用其热效应、机械效应和光化学效应。热效应和机械效应的具体现
于YAG激光、CO2激光、氩气体激光、铜蒸汽激光、金蒸汽激光、染料激光。Nd︰YAG激光在不断发展，随后
出现了KTP激光，即倍频Nd︰YAG激光、Ho︰YAG激光和半导体激光。光化学效应具体体现于光动力学治疗（
PDT），是在激光的基础上联合光敏剂。
5.1 设备及特点
激光的含义既可指激光也可指激光设备。治疗气管支气管疾病所需要的设备包括激光器（激光源）、石
英光导纤维、激光探头和支气管镜，其中激光探头又分为：接触式激光探头（如蓝宝石激光刀头）、非接触
式激光探头（如TULIP 探头）、和组织间插入式激光探头（如尖头石英玻璃探头），可根据不同的病灶环境
选择相应的探头操作。光导纤维因不同的末端处理分为五种：裸光纤、柱状光纤、球状光纤、扩束光纤和侧
射光纤。常用的激光器有：CO2激光、Nd︰YAG激光、Ho︰YAG激光、倍频Nd︰YAG激光、氩离子激光、染料激
光、铜蒸汽激光和半导体激光。
传统的也是比较常用的YAG激光是Nd︰YAG激光，其波长接近红外波段，为不可见光，使用时用共轴的氦
氖激光作红色指示光。可通过光导纤维传输。穿透性高，功率大，稳定性好。如果在光导纤维末端加上某种
刀头状晶体（如蓝宝石），就可像电刀一样使用，增加手术者的手感，这种转换只利用了激光的热效应，精
确到位，误伤少。其不足之处在于照射光斑较大，照射过程中有组织飞溅，和需要较好的光纤耦合装置。
Ho︰YAG激光是随后发展起来的另一种固体激光，也是不可见光，能通过光导纤维传输，穿透力大大小于
Nd︰YAG激光，最大穿透深度0.5cm，所以汽化切割效果更优，对周围组织损伤更小，但止血效果不及Nd︰
YAG激光。
KTP激光即倍频Nd︰YAG激光，是在Nd︰YAG激光基础上加入KTP晶体（钾钛磷晶体），使其频率增加一倍
，波长缩短一倍，故为绿色可见光，无需像Nd︰YAG近红外不可见激光要借助红色氦氖激光作指示光。切割
作用超过Nd︰YAG激光，凝固止血作用不如Nd︰YAG激光。
大功率半导体激光是新型的激光器，包含了多种波长、功率及用途各异的激光。其核心部分是由半导体
元素芯片制成，电光转化效率极高，由低电流直接激发产生高功率的激光。可通过光导纤维传输，性能稳定
，易携带。其切割与凝固的作用同时具备上述传统激光的优点。半导体激光会逐渐取代传统激光，应用前途
很大。
氪离子激光、氩离子激光、染料激光、KTP激光、铜蒸汽激光和金蒸汽激光均可激发血卟啉衍生物等光
敏剂而产生荧光病泵浦染料激光，因此常用于光动力疗法，随着半导体激光的问世，不同波长的半导体激
光均可取代上述传统激光。
5.2 适应证
YAG激光的治疗指征：
a. 姑息性治疗肿瘤阻塞引起肺不张、咯血或呼吸困难；
b. 良性呼吸道肿瘤或肉芽组织或其他异物；
c. 缩小病灶范围，扩大手术适应征；
d. 确诊为原位癌或早期黏膜或黏膜下腔内肺癌。
光动力疗法（PDT）的适应证：
a. 不能手术的早期中央型腔内肺癌；
b. 肿瘤阻塞气道的非急性症状，经2周左右才能见效；
c. 局限、表浅的早期腔内肺癌；4、清扫残端癌组织。
5.3 并发症
YAG激光常见出血或咯血，呼吸衰竭，心跳骤停，气胸，气道穿孔等；PDT治疗常见日光性皮炎（先进的
光敏剂可避免），出血，气管穿孔，气胸，纵隔气肿和呼吸衰竭等。
5.4 操作方法
YAG激光治疗如作硬质支气管镜，需要全身麻醉，其优点是有足够时间操作，硬质镜通气好，吸除容易。
如作纤维支气管镜，常规局部麻醉，纤支镜见到病灶后，将石英光导纤维插入活检孔，要求超过纤支镜远端
1～2cm以保护内窥镜，距离靶位0.5～1cm处照射。功率常用20～1000W。术者控制脚踏开关，每次照射0.5
～1s，间隔时间略长，避免热量积聚。一般当时就可看到瘤体变白、汽化、缩小和焦黄。为避免伤及正常组
织以分次照射为安全。治疗时可根据组织反应作适当的功率和照射深浅的调整。治疗时产生的烟雾应随时吸
除，以免影响视野，和引起患者刺激性咳嗽。电凝产生的焦痂也应随时去除。激光能够引起局部黏膜水肿，
治疗时应权衡好利弊，以免不仅达不到真正扩大管腔的目的，反而加重呼吸困难。一般术后有少许残留病灶
，不久后会自行消失，说明传入的热量已经使深部组织凝固破坏。术后3～7日复查纤支镜，治疗周期1～2
周。照射时应避开供氧环境，麻醉气体使用的含氧量不能超过40%，以免发生燃烧。
PDT治疗时患者需要避光一个月，以免引起日光性皮炎。先从静脉注射光敏剂，血卟啉衍生物（HPD）用
量按5mg/kg计算，溶于生理盐水或5%葡萄糖注射液100或250ml中静滴。 2～3天后进行肿瘤荧光检测，诊断
明确后，将纤支镜插入靶部位，将点状或柱状光导纤维经支气管镜吸引管腔插入病灶，超出纤支镜1～2cm，
以免烧坏内镜，光导纤维要求距离肿瘤0.5～1.0cm。光斑直径4～10mm，照射时间10～40分钟，功率一般为
100～300mW/㎝2。若肿瘤突出生长，选用点状光纤为宜，若肿瘤沿管壁生长则以柱状光导纤维为宜。照射
当时无明显反应，但随后即有黏膜充血，水肿、坏死及分泌物，手术第二天支气管镜检，根据反应情况决
定是否补照，或尽量吸出残留物。术后3～4周复查，必要时可重复2～3次。
5.5 评论
YAG激光治疗
利用光子受激辐射原理使某种激活介质如Nd︰YAG，CO2和氩气体受到能量激励, 受激辐射强度被反复放
大，从而产生高能态受激辐射光，即激光。由于有些激光能够耦合到纤细的可弯曲光导纤维中去，所以利用
这一传输特点，通过内窥镜将光导纤维送入体腔，以达到激光治疗目的。在支气管镜下传输激光可用来治疗
气管支气管内病变；在胸腔镜下可治疗胸膜腔内或肺外周病变，如作为切割止血工具来切除肺叶或封闭胸
膜，还可用来切除交感神经节治疗手汗症。支气管镜下激光治疗肺癌传统采用掺钕镱铝石榴石（Nd︰YAG）
激光，后又开发出钬︰YAG激光，倍频Nd︰YAG（KTP/532）激光以及半导体激光。这类激光的热效应可使
组织凝固、碳化和汽化，以达到局部清除腔内病灶目的，姑息性缓解呼吸道梗阻症状，对于某些早期肺癌
或原位癌能达到根治效果。YAG激光治疗肿瘤时，无法确定肿瘤浸润范围，呼吸道管腔内可扩大创面的可能
性又小，因此难以达到根治目的。对于引起肺不张或呼吸道明显梗阻症状的肺良性肿瘤或气道内肉芽组织增
生，十分适宜应用YAG激光，迅速改善症状。术后残端癌复发又不宜手术者也可采用这种方法。这种治疗限
于支气管镜所能达到的部位，这些部位的恶性肿瘤治疗首选还是手术，除非不具备手术条件，或者明确诊断
为原位癌。
光动力疗法（PDT）
光动力疗法是激光疗法的一种，简单地说，就是光敏剂加上低功率激光以及氧。半导体激光，氩离子激
光、铜蒸汽激光、KTP激光和染料激光等都适用。过去常使用的光敏剂是血卟啉衍生物，但由于其提纯困难
，穿透力不足及光敏副作用等缺点，正逐渐被新研制出的光敏剂如苯卟啉衍生物取代，同时适合于新光敏剂
的新半导体激光亦问世。光敏剂能选择吸收储留于肿瘤细胞中，激光也就通过激发肿瘤内的光敏剂生成单态
氧有选择性杀伤癌组织，范围深浅都只限于肿瘤组织，这里所用的激光功率不大，所以正常组织即使照射到
了激光也不会受损伤。照射的当时一般没有明显反应，随后肿瘤部位才开始出现局部肿胀、坏死和脱落，这
样一个过程需2～3周。照射深度一般不超过1cm。YAG激光与之相比，虽然可立竿见影当场汽化或切下肿瘤，
穿透深度也较大，但会损伤破坏周围正常组织，难以把握好深浅大小。光动力学疗法最适合于不能手术的
早期中央型肺癌，也可改善中晚期中央型肺癌呼吸道梗阻症状，此外对于肿瘤侵犯至气管，隆突或主支气
管而失去手术机会的患者，本法可缩小切除范围，扩大手术适应证，尽可能多地保存肺功能。早期中央型
肺癌固然可用此法根治，但由于这类病例很难及早发现，即使发现了又难以确定远处浸润的有无，所以总
还是尽量手术治疗为宜。光动力疗法用来清扫术后残端癌细胞，其效果如何尚无临床证据证实。光敏剂可
能对原位癌的亲和力不大，治疗效果不及Nd︰YAG激光。光动力疗法由于光敏剂的选择作用，对良性肿瘤或
肉芽组织等病例无能为力。
6. 支气管镜电灼
6.1 设备及特点
支气管镜电灼使用的设备是高频电刀和支气管镜。射频电流发生器加上输出电极即构成完整的高频电刀
，频率为300KHz至2MHz。高频电刀产生的高频电流通过电极输出，高密度地作用于局部组织产生高热，达到
组织切割与凝固的作用。电刀作切割用时选用连续波，凝固止血时选用阻尼振荡波形，现在的电刀装置一
般兼具切割和凝固两种功能。外科手术中使用的电刀有单、双电极输出。单级电刀为笔尖状，工作时单电
极（或称主电极）处电流密度最高，极板（或称返回电极）处电流密度因极板与人体接触面积大小会不同
程度地疏散分布，因此只在主电极处产生高热。双级电刀为环状，在电极处形成回路，易形成电弧，更有
利于切割。在主电极与极板之间加接监视器，并设置一定的参数，当出现电流超载、回路故障、或输出时
间超时等意外情况时，系统就会报警，同时切断电源，以保证安全使用。
支气管镜要求是特殊设计绝缘的，以免操作者受电击。这种支气管镜带有绝缘内鞘或接有地线的内鞘
，球形探针绝缘导管是从支气管镜吸引管中伸出在外，这种单极球形探针可沿支气管壁触探肿瘤，同时进
行肿瘤基底部电凝。
6.2 适应证
除激光治疗适应证外，在呼吸道梗阻急症方面更具优势，能迅速缓解症状。
6.3 安全性
电灼的不安全之处在于存在气道内着火的危险，这是在易燃的麻醉气体和氧气同时存在的情况下产生
电火花引起的，这种现象极少发生，这一点也是限制电灼技术推广的重要因素。激光治疗也有可能发生着
火。只要严格安全操作，远离有氧环境，气管内燃烧是可避免的。
6.4 操作方法
麻醉方法大多数为全身麻醉，也可选择性采用局部麻醉。支气管镜器械的准备比较方便，常用的规格
如镜头直径6mm、吸引管直径2.6mm。当支气管镜发现了气道阻塞部位的时候，使用标准电凝系统如高频电
刀、氩气电刀等，其输出电极为可曲性探针电刀（直径约1～2mm）。功率一般在25～45W内，具体大小取决
于当场的电凝效果。探针电极轻轻地触碰气管支气管壁，慢慢地在肿瘤内前后来回电凝。然后支气管镜顶
端清除坏死组织，并反复冲洗吸引肿瘤碎片至干净彻底。治疗效果一般要求达到正常气道管腔的75%以上再
通，如果探测到外压性狭窄则须停止手术；治疗时间一般不超过30分钟为宜。
还有一种支气管镜电切术，有专门的电切镜设备，在泌尿外科更多使用这种电切方法。电切镜最远端是
电切环，通过支气管镜到达病灶。使用原理基本与上述电灼方法一致。
6.5 评论
电灼在外科多个领域应用广泛，但在气管支气管领域很少发挥作用，近年来这方面开始越来越受到重
视，与上述YAG激光和光动力疗法相比较的研究也在增多。YAG激光比电灼更需要全身麻醉。电灼最大的优
点是技术要求低，操作比激光灵活自如，设备现成简易，医疗费用很低，住院期很短，对于呼吸道梗阻急
症更显其方便有效的优势，甚至局部麻醉条件下就可完成。许多现成的内窥镜技术都可应用其中，每种技
术都有其优势可利用，通常是在现有的条件下选用相应的技术。
电灼在治疗效果以及并发症发生率方面都不次于YAG激光和光动力疗法，其适应证同YAG激光和光动力
疗法。 电灼与激光治疗都是利用热能来破坏组织，所以相关的并发症也都类似。不少文献从瘢痕、炎症、
纤维化、基质胶原增生等治疗后继发反应的角度评价认为电灼优于YAG激光和光动力疗法。YAG激光和光动
力疗法的组织穿透性高，这既是优点也是缺点，穿透深度较难把握，其穿透全层的坏死厚度可达到9mm，超
过了早期肺癌浸润所达到的最大深度，很容易继发瘢痕和皮下纤维化。 事实上，光动力疗法不能保证支气
管黏膜完全愈合，而且光敏剂的选择性作用也不是完全的，再加上激光瘤体内分布不一定均匀，因此光动
力疗法的治疗效果存在个体差异，将其作为治疗早期肺癌的一种最佳疗法还需进一步论证。电灼因其可行
性强，成本低效益高正倍受亲睐。
7. 腔内中央型非小细胞肺癌的几种手术替代疗法的评价
对于肿瘤位于段支气管以上的腔内型肺癌来说, 如果还处于早期阶段(要求确诊肿瘤浸润范围≤3mm),
经过严格的病例选择, 借助支气管镜施行激光治疗、近距离放射治疗以及电烧灼等微创伤方法，可达到手
术根治效果。
如果是不适宜手术的中晚期肺癌而且腔内肿瘤引起的呼吸道梗阻症状明显时，施行支气管内镜微创伤
技术可以改善患者呼吸困难症状，提高生活质量，有时还可减小手术范围，扩大手术适应证。
另外术后如有残留癌细胞，也可采用这类方法。虽然这些技术存在着烧伤，烧穿、管壁瘢痕狭窄或纤
维化等危险，但任何一项技术只要技术熟练，掌握好分寸都能缓解症状，减少并发症发生。
无论是YAG激光和光动力疗法，还是电灼疗法，实践经验告知术后呼吸道黏膜下纤维化或管腔狭窄都会
不同程度地发生，其影响因素不仅在于支气管镜技术本身，还取决于病灶部位以及个体因素。决定治疗效
果好坏的根本上讲不是治疗技术方法，准确的肺癌分期才可能是最重要的。
有一点要提醒的是支气管壁结节性肺癌的侵袭性更大，外科观点认为不能对之保守扩大处理。以免促进
转移或增加并发症，给手术带来不必要的麻烦和不必要的扩大切除范围，所以替代手术治疗的支气管镜疗法
在这时是起不到正面作用的。
更多的时候腔内中央型非小细胞肺癌首选的还是决断作肺叶支气管切除或袖状肺段切除术以最大安全
地切除肺肿瘤和最大可能保存有功能的肺组织。
作者：何建行
1. 概述：
影像学隐性肺癌（ROLCs）的定义是X线或胸部CT未发现实性病灶的支气管肺癌。日本肺癌协会提出了早
期肺门肺癌的定义，需符合以下条件：1）病灶位于段支气管的近端；2）肿瘤浸润局限于支气管壁；3）没有
淋巴结转移或远处转移证据。常伴有咯血或干咳等症状。与周围型肺癌不同，肺门肺癌术前就可通过痰细胞
学检查和支气管镜作出诊断。大多数ROLCs都是早期中央型鳞癌，但也有些ROLC患者有的组织学报告淋巴结
扩散，有的软骨外侵犯，还有的支气管镜难以发现病灶。还有一些ROLCs表现为微小癌，这种癌是可治愈的，
因此早期诊断治疗十分重要。虽然日本肺癌协会提出了自己的一套早期肺门肺癌诊治标准，但国际通用的标
准尚未**，也许因为这种肺癌不常见，所占肺癌的比例很小。早期肺门肺癌可在支气管镜下直接定位，所
以许多外科医生建议使用支气管内微创伤技术，如激光烧灼术，光动力学治疗，以及支气管内近距离放射治
疗。但是这些方法仅仅对原位癌或微侵袭鳞癌有彻底治愈的效果。如果定位准确的话，肺段支气管切除或袖
状肺段切除术可以最大安全地切除肺肿瘤和最大可能保存有功能的肺组织。
2. 早期肺门肺癌的诊断方法：
2.1 痰细胞学普查
1984年曰本部份地区开展了痰细胞学群体筛选检查，自此以后肺门部发生肺癌的早期检测阳性率得到提
高，肺门肺癌高危人群的特征是：男性或女性年龄>50岁，且吸烟指数>500或者前6个月有咯血病史。
2.2 支气管镜检查
所有痰细胞学检测异常的患者和干咳或咯血患者均应做支气管镜检查（不是荧光内镜）。早期肺门肺癌病变
特征是黏膜颜色改变，毛细血管不规则，黏膜凹凸不平或支气管分叉凸面增厚。日本1977年到2000年间，日
本学者从痰细胞学检测异常的患者中用纤支镜进一步确诊了51例早期肺门肺癌病例，其中49例鳞癌，1例表
皮粘液样癌和1例腺癌。有30个是出现症状后门诊发现的，21例是痰细胞学人群筛查时发现的。
要早期检测第二原发肺门肺癌，大多数情况下需要重复作痰细胞学和支气管镜检查，原位癌有时很难发
现。现在荧光支气管镜因检出肿瘤的能力更强而广受欢迎。
早晚程度的描述：分期越高则肿瘤越晚期。影像肺癌分期的因素有几个：肿瘤大小，肿瘤是否已经胸部淋巴
结扩散，肿瘤是否已经身体其他部位扩散。
由于治疗取决于分期，所以尽可能地精确分期非常重要。
本中心目前已采用分子生物学标记物对患者进行分子水平分期，以期更准确为治疗方式的选择提供依据
3. 肺段或袖状肺段切除术：
早期肺门肺癌患者一般都是嗜烟如命，吸烟指数从800至2000不等。常常合并肺功能下降。多中心性肺癌
或异时双原发肺癌并不罕见，处理这种肺癌重要的是选择好术式，能够在保证彻底根治肺癌的同时尽最大可
能保存肺功能。对于双发性肺癌患者，如果已经施行了肺叶切除术或全肺切除术而且肺段第二原发灶很小，
那么就可能有袖状肺段切除术的指征。袖状肺段切除术在保存肺功能的同时根治肺癌，可作为治疗局限于肺
段的早期肺门肺癌的另一种标准术式，病例选择应严格。
3.1 肺段或袖状肺段切除术的适应征
确定肿瘤的位置是采用传统支气管镜或者电视支气管镜，术前诊断都是根据支气管镜组织活检结果。大
多数肿瘤在术中无法从支气管外壁触摸到，因此了解病灶范围作支气管镜检查很重要。先作纤维支气管内镜
检查确定这种类型肺癌沿气道扩散的深度和广度。如果肺癌局限于段支气管，我们制定的常规行肺段切除术
以最大程度保存肺组织。当肺段切除不能保证残端干净时，可能应考虑袖状肺段切除术，即肺段切除加支气
管成形术。
袖状肺段切除术的适应证是：1）支气管肺段的病灶很小，局部范围切除就可以，在特殊情况下长轴<10
mm的病灶也适宜袖状肺段切除术；2）肺功能受损，使患者不足以承受肺叶切除术。
Fujimura对X线隐性肺鳞癌的单纯肺段切除手术适应证作了如下论述：支气管镜不能发现病灶，或者病灶
长径大于10mm，术中检查保证残端无瘤和淋巴结阴性，就可性肺段切除术。
3.2 袖状肺段切除术技术持点
1986年日本学者报道首例袖状肺段切除术。袖状肺段切除术的过程中，支气管的切缘定位应根据术前支
气管镜确定好的肿瘤边缘，离肿瘤边缘5mm处切断。右侧背段支气管肿瘤有时难以充分切除，那么这时也要
切断中叶支气管。支气管成形采用4/0可吸收单股线间断缝合端端吻合。术中作支气管残端和淋巴结病理检
查证实肿瘤切除是否彻底。如果术中病理提示手术切缘癌细胞阳性，就要改作标准术式。
术中必须彻底清扫肺门纵隔淋巴结，并立即送淋巴结病理检查以证实转移阴性。按照肺癌标准手术的要
求清扫彻底，术中病理报告无淋巴结转移便常规行支气管成形术。诊断早期肺门肺癌不应单凭支气管镜所见
，施行这种手术也不能省却清扫淋巴结的步骤。
术后的前三天每天两次行支气管镜下支气管灌洗。
3.3 肺段或袖状肺段切除术的预后
影像学隐性肺癌（ROLCs）很少见，但只要诊治无误一般是可治好的。1977年至2000年间日本学者治疗
了51例早期肺门肺癌。其中有8个接受了袖状切除术，都是男性，都嗜好吸烟，平均年龄64.9岁（59～74岁）
。3个是原位癌，5个是T1N0M0。结果：4例肿瘤位于右侧背段支气管，2例位于左上叶尖、后、前三段，1例
左肺叶舌段，1例左肺叶背段。有2例是双原发肺癌，其中1例是同期多源性肺癌，另1例是先后发生。这8例
都是鳞癌，其中3例是原位癌。切除的段支气管中3例是右背段，2例是左尖后前段，1例是左舌段，1例是左
背段，以及1例右背段联合中叶切除。手术无任何并发症，无一例死亡。但有一例晚期同步双原发肺鳞癌患
者，先施行了左下肺叶切除术，4个月后再针对第二处对侧早期肺门肺癌行右背段袖状切除术治疗，最后死
于纵隔淋巴结复发，生存期为第一次手术后63个月。还有2例的死亡原因是：一例于左舌段袖切术后61个月
死于肺炎，另一例于左上肺叶尖、后、前段袖切术后36个月死于脊髓病。其余5例存活超过5年。袖切是治疗
早期肺段鳞癌的有效方法，能保存肺功能，但袖切应根据合理的指征谨慎应用。
Martini 和Melamed 治疗47例隐性肺癌，结果发现只有接受了手术切除的患者生存期才足够长，与之不
同的报道是那些处于早期阶段且其他方法治疗效果差的患者。因此必须保证手术最大安全，遵循创伤性手术
治疗原则，遇到支气管镜检查发现存在两处原位癌病灶选择手术，如原位病变三处或三处以上也许应该选用
光动力学方法治疗。
3.4 讨论与评价
标准肺叶切除术或袖状肺叶切除术是治疗原发于肺段的早期肺门肺癌的较为特殊的技术。袖状肺叶切除
术安全有效，是治疗肺癌的标准术式。中央型肺癌常常适宜采用能够保存肺功能的术式即袖状肺叶切除术，
除此之外就是采用全肺切除术。袖状肺叶切除术能够保留正常肺组织，也可能使肺功能储备不充足的患者能
耐受肺切除术。关于肺段水平的支气管成形术报道例数很少，大宗病例未见发表。
作者所遇到的2例多原发性肺门型肺癌患者之前就行了右上和左下肺叶切除术，再次发现病变后1例选择
行右下叶背段袖状肺段切除术治疗右下肺背段早期肺门肺癌，另1例选择左下肺背段袖式切除，基底段与右
支气管吻合术。
由于目前尚无准确方法评估肺癌浸润程度，因此即使术后病理结果有为原位癌我们也必须对所有这类患
者都选择手术切除的方法。
一项随机试验显示，T1N0M0期周围型肺癌不适宜作肺段切除术或楔形切除术等有限性手术。对这种结论
我们没有证据反对，因为目前也还没有对局限性切除术特别是是袖状肺段切除术的有效性作出一致的肯定。
段支气管水平的袖状切除术要着重强调，目前仍研究这种手术是否对病人真的有效，是否能延长生存期。因
为几乎没有这方面更多的文献报道。
最近我们也开始使用，希望能在不远的将来提高早期肺门肺癌的检测率。Akaogi等发现起源于肺段或肺
亚段的早期鳞癌扩散的方向是朝着段支气管近端即中央方向而极少反方向即外周方向浸润。这就提示了如果
受累肺段的近端支气管上能够找到切入点，切断邻近肺段，然后切除受累肺段并行支气管成形术，那么袖状
肺段切除术作为一种兼有根治肺癌和保留肺组织功能的技术就会成为治疗早期肺门肺癌的理想方法。但肺段
袖切要成为首选术式，必须解决淋巴结转移可能性的问题，只有淋巴结阴性早期肺门肺癌的诊断才能确立。
早期肺门肺癌能够进行袖状肺段切除术的部位有诸多解剖因素限制。这些能够找到袖状肺段切除术支气
管切口的部位限于右下肺背段，左下肺背段，左上各段，和左舌段。由于手术操作要求复杂，原发于右上肺
尖、前、后段的肺癌不适宜这种手术，因为这三段每段都与周围支气管很接近，而且右上肺叶各段的体积较
小，即使保存了其中的肺段也不能带来满意的肺储备功能。
关于肺功能保护，Watanable等比较了肺段袖切和肺叶袖切，肺段袖切术后肺活量下降值比肺叶袖切术明
显小，肺通气和灌注扫描都优于肺叶袖切术。因此袖状肺段切除术值得推荐。
4. 近距离腔内放疗
在治疗NSCLC中，放疗是除手术外最好的治疗手段，肿瘤放疗的主要方式有两种：外照射和近距离放疗。
近距离放疗是指放射源直接与肿瘤接触，放射源在局部发挥放射作用，近距离内向局部组织释放大剂量射线
。近距离放疗的方式又可分为两种：腔内放疗和永久性组织间植入放疗。
4.1 设备
近距离腔内放疗需要的设备包括支气管镜、遥控后装机、计算机定位系统和放射源。后装机的主体部分
是由动力装置、电子装置和许多导管组成，另外附有放射源贮存器和导管控制装置，导管控制装置可以驱动
导管和放射源，放射源可以从仪器的任何一个通道进入气道内已安置好的导管。放射源主要是用放射性
同位素192Ir（铱-192）
4.2 适应证
a. 以前接受过外放射，为避免外照射的再次损伤，病理证实气管支气管腔内复发；
b. 缓解腔内肿瘤引起的呼吸困难，咯血或咳嗽；
c. 腔内黏膜或黏膜下早期肿瘤，同时存在手术禁忌症；
d. 手术不彻底，缓解残端癌复发。
4.3 并发症
出血或咯血，支气管瘘，放射性气管炎、肺炎、心包炎或食管炎，放射性气管狭窄，气胸，心率失常和
心跳骤停等。
4.4 操作方法
经鼻插入支气管镜，将放疗导管（也称施源器）经支气管镜送入管腔，要求至少超过肿瘤远端3cm，退
出支气管镜，在鼻部用胶布将导管原位固定。将模拟放射源（是一根金属丝，上有可装入放射源的小珠，小
珠不透X线，便于X线定位）插入导管送至远端。将导管连上装有192Ir放射源的后装治疗机，192Ir就可以沿
着导管进入指定的小珠位置上，几分钟内向靶位释放精确剂量。新型后装机可同时操作几根导管，围绕肿瘤
产生一次剂量的放射圈。治疗范围要超过肿瘤周径3cm。
4.5 评论
腔内近距离放疗是对气管支气管肿瘤的腔内治疗，需要支气管镜的导引，将导管置于肿瘤处以远的支气
管腔内，然后将放射源通过导管放置在肿瘤处。最常用的放射源是192Ir（铱-192）。高剂量分次腔内放疗
缩短了治疗时间，患者更加舒适，工作人员受辐射的危险也降低。目前这方面的资料不足，对于其适应证，
治疗方法及最佳放疗参数等问题都无法明确回答。普遍接受的标准是以前接受过外照射，现在出现了腔内复
发，而且呼吸道梗阻症状明显。但对于外压性梗阻，腔内放疗只能作用于病灶表面，治疗效果就比较差。腔
内放疗最严重的并发症是致命性的出血和支气管瘘, 其出血原因尚未明确，可能是医源性的或病情加重所致
。一般说来，腔内放疗的并发症十分罕见。总之，如果没有其他治疗的选择，这种方法可用来有效缓解呼吸
道梗阻或解决其他腔内难题。另外，支气管内激光切除可明显提高近距离放疗的有效率，因此联合外照射和
激光的治疗方案有重要意义，也是腔内近距离放疗的最佳应用。
顺便提一下组织间植入放疗技术，组织间植入的适应证是技术上可切除但无法耐受手术的早期肿瘤患者
，或者肿瘤与周围血管或器官粘连以致难以切除的肿瘤患者。此外也是不完全切除术术中辅助治疗的首选治
疗。腔内放疗只需局麻下借助支气管镜就可完成，而永久性组织间植入是在全麻开胸下完成的，直视下根据
肿瘤浸润程度计算好放射的深度和广度，将导管按一定的规则插入瘤体内或残留区内并内外固定，与上述一
样接上后装机进行操作。要求肿瘤最大直径不超过6cm，无胸膜浸润和远处转移，纵隔淋巴结无转移。最常
用的放射源是125I（碘-125）。术后也常接受辅助性外照射。组织间植入放疗的并发症很高，如气道穿孔，
出血，瘘管形成，肺炎，食管炎、放射性支气管炎以及心跳骤停等。在CT定位下经体表插入病灶的方法尚有
争议，由于呼吸运动，难以把握好放射剂量均匀分布，又容易出现血气胸，所以很少人采用CT引导组织间植
入放疗。
5. 激光治疗
激光治疗对生物组织的作用主要是利用其热效应、机械效应和光化学效应。热效应和机械效应的具体现
于YAG激光、CO2激光、氩气体激光、铜蒸汽激光、金蒸汽激光、染料激光。Nd︰YAG激光在不断发展，随后
出现了KTP激光，即倍频Nd︰YAG激光、Ho︰YAG激光和半导体激光。光化学效应具体体现于光动力学治疗（
PDT），是在激光的基础上联合光敏剂。
5.1 设备及特点
激光的含义既可指激光也可指激光设备。治疗气管支气管疾病所需要的设备包括激光器（激光源）、石
英光导纤维、激光探头和支气管镜，其中激光探头又分为：接触式激光探头（如蓝宝石激光刀头）、非接触
式激光探头（如TULIP 探头）、和组织间插入式激光探头（如尖头石英玻璃探头），可根据不同的病灶环境
选择相应的探头操作。光导纤维因不同的末端处理分为五种：裸光纤、柱状光纤、球状光纤、扩束光纤和侧
射光纤。常用的激光器有：CO2激光、Nd︰YAG激光、Ho︰YAG激光、倍频Nd︰YAG激光、氩离子激光、染料激
光、铜蒸汽激光和半导体激光。
传统的也是比较常用的YAG激光是Nd︰YAG激光，其波长接近红外波段，为不可见光，使用时用共轴的氦
氖激光作红色指示光。可通过光导纤维传输。穿透性高，功率大，稳定性好。如果在光导纤维末端加上某种
刀头状晶体（如蓝宝石），就可像电刀一样使用，增加手术者的手感，这种转换只利用了激光的热效应，精
确到位，误伤少。其不足之处在于照射光斑较大，照射过程中有组织飞溅，和需要较好的光纤耦合装置。
Ho︰YAG激光是随后发展起来的另一种固体激光，也是不可见光，能通过光导纤维传输，穿透力大大小于
Nd︰YAG激光，最大穿透深度0.5cm，所以汽化切割效果更优，对周围组织损伤更小，但止血效果不及Nd︰
YAG激光。
KTP激光即倍频Nd︰YAG激光，是在Nd︰YAG激光基础上加入KTP晶体（钾钛磷晶体），使其频率增加一倍
，波长缩短一倍，故为绿色可见光，无需像Nd︰YAG近红外不可见激光要借助红色氦氖激光作指示光。切割
作用超过Nd︰YAG激光，凝固止血作用不如Nd︰YAG激光。
大功率半导体激光是新型的激光器，包含了多种波长、功率及用途各异的激光。其核心部分是由半导体
元素芯片制成，电光转化效率极高，由低电流直接激发产生高功率的激光。可通过光导纤维传输，性能稳定
，易携带。其切割与凝固的作用同时具备上述传统激光的优点。半导体激光会逐渐取代传统激光，应用前途
很大。
氪离子激光、氩离子激光、染料激光、KTP激光、铜蒸汽激光和金蒸汽激光均可激发血卟啉衍生物等光
敏剂而产生荧光病泵浦染料激光，因此常用于光动力疗法，随着半导体激光的问世，不同波长的半导体激
光均可取代上述传统激光。
5.2 适应证
YAG激光的治疗指征：
a. 姑息性治疗肿瘤阻塞引起肺不张、咯血或呼吸困难；
b. 良性呼吸道肿瘤或肉芽组织或其他异物；
c. 缩小病灶范围，扩大手术适应征；
d. 确诊为原位癌或早期黏膜或黏膜下腔内肺癌。
光动力疗法（PDT）的适应证：
a. 不能手术的早期中央型腔内肺癌；
b. 肿瘤阻塞气道的非急性症状，经2周左右才能见效；
c. 局限、表浅的早期腔内肺癌；4、清扫残端癌组织。
5.3 并发症
YAG激光常见出血或咯血，呼吸衰竭，心跳骤停，气胸，气道穿孔等；PDT治疗常见日光性皮炎（先进的
光敏剂可避免），出血，气管穿孔，气胸，纵隔气肿和呼吸衰竭等。
5.4 操作方法
YAG激光治疗如作硬质支气管镜，需要全身麻醉，其优点是有足够时间操作，硬质镜通气好，吸除容易。
如作纤维支气管镜，常规局部麻醉，纤支镜见到病灶后，将石英光导纤维插入活检孔，要求超过纤支镜远端
1～2cm以保护内窥镜，距离靶位0.5～1cm处照射。功率常用20～1000W。术者控制脚踏开关，每次照射0.5
～1s，间隔时间略长，避免热量积聚。一般当时就可看到瘤体变白、汽化、缩小和焦黄。为避免伤及正常组
织以分次照射为安全。治疗时可根据组织反应作适当的功率和照射深浅的调整。治疗时产生的烟雾应随时吸
除，以免影响视野，和引起患者刺激性咳嗽。电凝产生的焦痂也应随时去除。激光能够引起局部黏膜水肿，
治疗时应权衡好利弊，以免不仅达不到真正扩大管腔的目的，反而加重呼吸困难。一般术后有少许残留病灶
，不久后会自行消失，说明传入的热量已经使深部组织凝固破坏。术后3～7日复查纤支镜，治疗周期1～2
周。照射时应避开供氧环境，麻醉气体使用的含氧量不能超过40%，以免发生燃烧。
PDT治疗时患者需要避光一个月，以免引起日光性皮炎。先从静脉注射光敏剂，血卟啉衍生物（HPD）用
量按5mg/kg计算，溶于生理盐水或5%葡萄糖注射液100或250ml中静滴。 2～3天后进行肿瘤荧光检测，诊断
明确后，将纤支镜插入靶部位，将点状或柱状光导纤维经支气管镜吸引管腔插入病灶，超出纤支镜1～2cm，
以免烧坏内镜，光导纤维要求距离肿瘤0.5～1.0cm。光斑直径4～10mm，照射时间10～40分钟，功率一般为
100～300mW/㎝2。若肿瘤突出生长，选用点状光纤为宜，若肿瘤沿管壁生长则以柱状光导纤维为宜。照射
当时无明显反应，但随后即有黏膜充血，水肿、坏死及分泌物，手术第二天支气管镜检，根据反应情况决
定是否补照，或尽量吸出残留物。术后3～4周复查，必要时可重复2～3次。
5.5 评论
YAG激光治疗
利用光子受激辐射原理使某种激活介质如Nd︰YAG，CO2和氩气体受到能量激励, 受激辐射强度被反复放
大，从而产生高能态受激辐射光，即激光。由于有些激光能够耦合到纤细的可弯曲光导纤维中去，所以利用
这一传输特点，通过内窥镜将光导纤维送入体腔，以达到激光治疗目的。在支气管镜下传输激光可用来治疗
气管支气管内病变；在胸腔镜下可治疗胸膜腔内或肺外周病变，如作为切割止血工具来切除肺叶或封闭胸
膜，还可用来切除交感神经节治疗手汗症。支气管镜下激光治疗肺癌传统采用掺钕镱铝石榴石（Nd︰YAG）
激光，后又开发出钬︰YAG激光，倍频Nd︰YAG（KTP/532）激光以及半导体激光。这类激光的热效应可使
组织凝固、碳化和汽化，以达到局部清除腔内病灶目的，姑息性缓解呼吸道梗阻症状，对于某些早期肺癌
或原位癌能达到根治效果。YAG激光治疗肿瘤时，无法确定肿瘤浸润范围，呼吸道管腔内可扩大创面的可能
性又小，因此难以达到根治目的。对于引起肺不张或呼吸道明显梗阻症状的肺良性肿瘤或气道内肉芽组织增
生，十分适宜应用YAG激光，迅速改善症状。术后残端癌复发又不宜手术者也可采用这种方法。这种治疗限
于支气管镜所能达到的部位，这些部位的恶性肿瘤治疗首选还是手术，除非不具备手术条件，或者明确诊断
为原位癌。
光动力疗法（PDT）
光动力疗法是激光疗法的一种，简单地说，就是光敏剂加上低功率激光以及氧。半导体激光，氩离子激
光、铜蒸汽激光、KTP激光和染料激光等都适用。过去常使用的光敏剂是血卟啉衍生物，但由于其提纯困难
，穿透力不足及光敏副作用等缺点，正逐渐被新研制出的光敏剂如苯卟啉衍生物取代，同时适合于新光敏剂
的新半导体激光亦问世。光敏剂能选择吸收储留于肿瘤细胞中，激光也就通过激发肿瘤内的光敏剂生成单态
氧有选择性杀伤癌组织，范围深浅都只限于肿瘤组织，这里所用的激光功率不大，所以正常组织即使照射到
了激光也不会受损伤。照射的当时一般没有明显反应，随后肿瘤部位才开始出现局部肿胀、坏死和脱落，这
样一个过程需2～3周。照射深度一般不超过1cm。YAG激光与之相比，虽然可立竿见影当场汽化或切下肿瘤，
穿透深度也较大，但会损伤破坏周围正常组织，难以把握好深浅大小。光动力学疗法最适合于不能手术的
早期中央型肺癌，也可改善中晚期中央型肺癌呼吸道梗阻症状，此外对于肿瘤侵犯至气管，隆突或主支气
管而失去手术机会的患者，本法可缩小切除范围，扩大手术适应证，尽可能多地保存肺功能。早期中央型
肺癌固然可用此法根治，但由于这类病例很难及早发现，即使发现了又难以确定远处浸润的有无，所以总
还是尽量手术治疗为宜。光动力疗法用来清扫术后残端癌细胞，其效果如何尚无临床证据证实。光敏剂可
能对原位癌的亲和力不大，治疗效果不及Nd︰YAG激光。光动力疗法由于光敏剂的选择作用，对良性肿瘤或
肉芽组织等病例无能为力。
6. 支气管镜电灼
6.1 设备及特点
支气管镜电灼使用的设备是高频电刀和支气管镜。射频电流发生器加上输出电极即构成完整的高频电刀
，频率为300KHz至2MHz。高频电刀产生的高频电流通过电极输出，高密度地作用于局部组织产生高热，达到
组织切割与凝固的作用。电刀作切割用时选用连续波，凝固止血时选用阻尼振荡波形，现在的电刀装置一
般兼具切割和凝固两种功能。外科手术中使用的电刀有单、双电极输出。单级电刀为笔尖状，工作时单电
极（或称主电极）处电流密度最高，极板（或称返回电极）处电流密度因极板与人体接触面积大小会不同
程度地疏散分布，因此只在主电极处产生高热。双级电刀为环状，在电极处形成回路，易形成电弧，更有
利于切割。在主电极与极板之间加接监视器，并设置一定的参数，当出现电流超载、回路故障、或输出时
间超时等意外情况时，系统就会报警，同时切断电源，以保证安全使用。
支气管镜要求是特殊设计绝缘的，以免操作者受电击。这种支气管镜带有绝缘内鞘或接有地线的内鞘
，球形探针绝缘导管是从支气管镜吸引管中伸出在外，这种单极球形探针可沿支气管壁触探肿瘤，同时进
行肿瘤基底部电凝。
6.2 适应证
除激光治疗适应证外，在呼吸道梗阻急症方面更具优势，能迅速缓解症状。
6.3 安全性
电灼的不安全之处在于存在气道内着火的危险，这是在易燃的麻醉气体和氧气同时存在的情况下产生
电火花引起的，这种现象极少发生，这一点也是限制电灼技术推广的重要因素。激光治疗也有可能发生着
火。只要严格安全操作，远离有氧环境，气管内燃烧是可避免的。
6.4 操作方法
麻醉方法大多数为全身麻醉，也可选择性采用局部麻醉。支气管镜器械的准备比较方便，常用的规格
如镜头直径6mm、吸引管直径2.6mm。当支气管镜发现了气道阻塞部位的时候，使用标准电凝系统如高频电
刀、氩气电刀等，其输出电极为可曲性探针电刀（直径约1～2mm）。功率一般在25～45W内，具体大小取决
于当场的电凝效果。探针电极轻轻地触碰气管支气管壁，慢慢地在肿瘤内前后来回电凝。然后支气管镜顶
端清除坏死组织，并反复冲洗吸引肿瘤碎片至干净彻底。治疗效果一般要求达到正常气道管腔的75%以上再
通，如果探测到外压性狭窄则须停止手术；治疗时间一般不超过30分钟为宜。
还有一种支气管镜电切术，有专门的电切镜设备，在泌尿外科更多使用这种电切方法。电切镜最远端是
电切环，通过支气管镜到达病灶。使用原理基本与上述电灼方法一致。
6.5 评论
电灼在外科多个领域应用广泛，但在气管支气管领域很少发挥作用，近年来这方面开始越来越受到重
视，与上述YAG激光和光动力疗法相比较的研究也在增多。YAG激光比电灼更需要全身麻醉。电灼最大的优
点是技术要求低，操作比激光灵活自如，设备现成简易，医疗费用很低，住院期很短，对于呼吸道梗阻急
症更显其方便有效的优势，甚至局部麻醉条件下就可完成。许多现成的内窥镜技术都可应用其中，每种技
术都有其优势可利用，通常是在现有的条件下选用相应的技术。
电灼在治疗效果以及并发症发生率方面都不次于YAG激光和光动力疗法，其适应证同YAG激光和光动力
疗法。 电灼与激光治疗都是利用热能来破坏组织，所以相关的并发症也都类似。不少文献从瘢痕、炎症、
纤维化、基质胶原增生等治疗后继发反应的角度评价认为电灼优于YAG激光和光动力疗法。YAG激光和光动
力疗法的组织穿透性高，这既是优点也是缺点，穿透深度较难把握，其穿透全层的坏死厚度可达到9mm，超
过了早期肺癌浸润所达到的最大深度，很容易继发瘢痕和皮下纤维化。 事实上，光动力疗法不能保证支气
管黏膜完全愈合，而且光敏剂的选择性作用也不是完全的，再加上激光瘤体内分布不一定均匀，因此光动
力疗法的治疗效果存在个体差异，将其作为治疗早期肺癌的一种最佳疗法还需进一步论证。电灼因其可行
性强，成本低效益高正倍受亲睐。
7. 腔内中央型非小细胞肺癌的几种手术替代疗法的评价
对于肿瘤位于段支气管以上的腔内型肺癌来说, 如果还处于早期阶段(要求确诊肿瘤浸润范围≤3mm),
经过严格的病例选择, 借助支气管镜施行激光治疗、近距离放射治疗以及电烧灼等微创伤方法，可达到手
术根治效果。
如果是不适宜手术的中晚期肺癌而且腔内肿瘤引起的呼吸道梗阻症状明显时，施行支气管内镜微创伤
技术可以改善患者呼吸困难症状，提高生活质量，有时还可减小手术范围，扩大手术适应证。
另外术后如有残留癌细胞，也可采用这类方法。虽然这些技术存在着烧伤，烧穿、管壁瘢痕狭窄或纤
维化等危险，但任何一项技术只要技术熟练，掌握好分寸都能缓解症状，减少并发症发生。
无论是YAG激光和光动力疗法，还是电灼疗法，实践经验告知术后呼吸道黏膜下纤维化或管腔狭窄都会
不同程度地发生，其影响因素不仅在于支气管镜技术本身，还取决于病灶部位以及个体因素。决定治疗效
果好坏的根本上讲不是治疗技术方法，准确的肺癌分期才可能是最重要的。
有一点要提醒的是支气管壁结节性肺癌的侵袭性更大，外科观点认为不能对之保守扩大处理。以免促进
转移或增加并发症，给手术带来不必要的麻烦和不必要的扩大切除范围，所以替代手术治疗的支气管镜疗法
在这时是起不到正面作用的。
更多的时候腔内中央型非小细胞肺癌首选的还是决断作肺叶支气管切除或袖状肺段切除术以最大安全
地切除肺肿瘤和最大可能保存有功能的肺组织。
