【病例讨论】完全不能站立的体位性低血压，怎么办？急！！
这个帖子发布于 14 年零 12 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
患者，男，52岁
因“头昏20余天，加重10天，晕厥3次”入院
患者20余天前因“感冒”输液时无明显诱因出现头昏，ECG提示窦性心动过缓，遂至当地市人民医院就诊，门诊诊疗时突然出现黑曚，随即意识丧失，无恶心呕吐，无抽搐，持续约2-3分钟后神志恢复，清醒后仍感头昏。其后患者住院期间上厕所由蹲位起立时发生晕厥2次，每次持续约1-2分钟后可自行缓解。当地市人民医院按“心肌炎”予以治疗，患者自觉症状无明显好转，转院至上级医院住院治疗，10天前患者症状明显加重，站立时即出现黑曚，平躺后症状可缓解，伴纳差，进食时感恶心，大便7-8次/日，给予抗感染等治疗后症状无明显缓解。现患者为求进一步诊治，到我院门诊求治，门诊以“晕厥原因待查”收入院。
起病以来，患者精神欠佳，近10天饮食差，睡眠欠佳，大便7-8次/日，小便可，体力下降，体重减少5kg。
既往史：体健，体力劳动者，否认糖尿病、高血压病史，否认乙肝、结核病史，否认药物和食物过敏史。
体格检查：T 36℃ P 52bpm R 20次/分Bp 112/69mmHg（卧位）69/45mmHg（坐位） 立位测不出。神志清楚，平车推入病房，查体合作。全省皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈静脉无怒张，双侧呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音，HR 52bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，左下腹、剑突下、右下腹少许压痛，反跳痛可疑，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。
门诊资料：2011-5-27市医院 腹部彩超提示肝周少量积液
2011-6-13 我院门诊 血常规、肝肾功能、cTnI正常，血钠130.8mmol/L 血氯96.1mmol/L，血钾正常。
入院后诊断:
1、晕厥原因待查：
（1）体位性低血压（2）心源性？
2、急性胃肠炎？菌痢？
诊疗经过：入院后给予左氧氟沙星静滴，黄连素+思密达口服，补充足够液体和能量，入院前几天每天液体3500ml左右（脂肪乳+氨基酸+复合维生素），尿量在3000ml左右。患者的病情一直没有好转，仍有严重的体位性低血压，坐在床上还好，只要把腿放在床边上，2分钟内就觉得头晕，更加不能站立。患者每天的大便是那种水样、透明、粘稠样，每次只有30-50ml左右，多次找病原学也没找到依据。床边做过一次腰穿（具体结果见下面），脑脊液不能自行流出，是用注射器抽出来的。我们曾考虑单纯性自主神经系统方面的问题，做了个皮肤划痕实验：患者皮肤只变白了，一直没有变红，再过了好几小时后变成暗色。Valsava实验：患者心率少许增加（由50bpm升到60bpm），但是心动周期无明显变化（中性监护）。现在患者用盐酸米多君治疗2天，无太大变化。
查了一些文献，总结体位性低血压（OH）常见的病因：年龄因素（否定），系统性疾病如脱水（开始考虑，但是我们补足液体和能量，病情并没有明显改变）、失血（无依据）、肾上腺功能不全（未发现明显异常）；原发性自主神经变性病包括多系统萎缩（Shy-Drager 综合征）（无依据）、帕金森病（无依据）、路易体痴呆（无依据）和单纯性自主神经功能衰竭（目前我们最考虑这个？）。外周自主神经功能障碍常常伴发OH，如糖尿病（无相关病史）、淀粉样变（无依据）、免疫介导的神经系统疾病（无依据）、遗传性感觉和自主神经病以及炎性神经病（无依据）。药物因素某些药物可以导致OH，药物引起的OH在老年人并非少见。这些药物包括吩噻嗪类药物及抗精神病类药物，三环类抗抑郁药物，抗帕金森病的药物如单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴、多巴胺受体激动剂等均可通过不同途径引起OH（无相关病史）。唉，没什么办法了。
现求助，诊断？是什么原因引起这么严重的低血压？下一步有什么检查方法？下一步治疗？
附所有的检查及特殊检查：
2011-6-14：
血淀粉酶115 （参考值28-100） 脂肪酶63（参考值13-60）
尿淀粉酶100 （参考值16-491）
糖化血红蛋白5.7% （参考值4.5-6.3%）
肿瘤全套：糖链抗原72-4、神经元特异性烯醇化酶、CA199、CEA、甲胎蛋白、总前列腺抗原、鳞状细胞癌相关抗原均正常
NT-proBNP 正常
尿常规 正常
凝血全套+D2聚体 正常
大便常规：颜色：灰白色性状：稀水样 红细胞：0/HP 白细胞：16-20/HP 隐血：阴性
空腹血糖正常
血脂全套：总胆固醇、甘油三酯、、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1均正常，高密度脂蛋白1.05 （参考值1.1-1.9），载脂蛋白B 0.58 （参考值66-1.33）
2011-6-17：
K 4.3 （参考值3.5-5.1）Na 130.6 （参考值136-145）CL 96.1 （参考值98-107）Ca 2.12 （参考值2.15-2.55）
大便培养+药敏 未检出沙门菌及志贺菌 未检出气.邻单胞.弧菌
大便常规: 颜色：淡黄色 性状：稀水样 红细胞：0/HP 白细胞：0/HP 隐血：阴性
2011-6-19：
皮质醇(8am) 19.5（参考值8.7-22.4）
大便常规: 颜色：黄色 性状：稀 红细胞：0/HP 白细胞：0/HP 隐血：阴性
2011-6-20：
K 4.28 Na 134.8 CL 99.2 Ca 2.17
血淀粉酶正常
血肾素-醛固酮系统(只有卧位):
ALd 8.65 （参考值5.9-17.4）
PRA 0.14（参考值0.05-0.79）
AI 0.23
AII 41.8 （参考值28.2-52.2）
ALd/PRA 61.78 （参考值>=50(阳性),<25(阴性),25-50之间为可疑）
2011-6-21：
大便常规: 颜色：灰色 性状：稀水样 红细胞：0/HP 白细胞：2-3/HP 隐血：阴性
促肾上腺皮质激素(7-10am) 11.07 （参考值1.6-13.9）
皮质醇(7-10am) 211.2 （参考值62-194）
皮质醇(12MN) 80.45 （参考值62-194）
皮质醇(4pm) 82.86 （参考值23-123）
2011-6-22：
24小时尿量2.3L
24小时尿钾32.98（参考值25-125）
24小时尿钠280.6（参考值40-220）
24小时尿氯286.12（参考值110-250）
24小时尿钙9.38（参考值2.5-7.5）
24小时尿磷12.8（参考值12.9-42）
24小时尿镁1.56（参考值2.5-8.5）
K 3.79 Na 133.7 CL 95.6 Ca 2.16
大便常规: 颜色：灰白色 性状：稀水样 粘液:1+ 红细胞：0/HP 白细胞：0/HP 隐血：阴性
2011-6-23：
24小时尿VMA:5.77 （参考值0-68.6）
脑脊液:
颜色:无色
明浊度:清亮
蛋白定性:阴性
红细胞计数:0
有核细胞计数:2*106/L
白蛋白234（参考值0-350）
LDH 12 （参考值8-32）K 3.08 Na 138.5 CL 115.6（参考值120-132） 葡萄糖3.23 （参考值2.22-3.89）
脑脊液墨汁染色未找到新型隐球菌 新型隐球菌抗原 阴性 涂片未找到细菌 未找到抗酸杆菌
2011-6-24：
大便轮状病毒抗原阴性
K 4.04 Na 131.7 CL 97.8 Ca 2.19
2011-6-25：
促甲状腺素4.02 （参考值0.35-4.94）
游离T3 1.52（参考值1.71-3.71）
游离T4 1.09（参考值0.70-1.48）
特殊检查:
2011-6-23颅脑MRI平扫+MRA:双侧额叶皮层下少许缺血灶;双侧筛窦及右侧上颌窦炎;右侧大脑中动脉M1段改变,考虑脑动脉硬化.
2011-6-21胸部CT平扫:双侧肺气肿,双肺慢支炎;双下肺少许纤维灶;双侧少量胸腔积液.
2011-6-22双侧肾上腺直接增强:双侧肾上腺未见明显异常.
2011-6-15腹部平片(站立位):未见明显异常.
肝胆胰脾B超未见异常.
心脏彩超:EF 64% 形态及瓣膜活动未见明显异常.
因“头昏20余天，加重10天，晕厥3次”入院
患者20余天前因“感冒”输液时无明显诱因出现头昏，ECG提示窦性心动过缓，遂至当地市人民医院就诊，门诊诊疗时突然出现黑曚，随即意识丧失，无恶心呕吐，无抽搐，持续约2-3分钟后神志恢复，清醒后仍感头昏。其后患者住院期间上厕所由蹲位起立时发生晕厥2次，每次持续约1-2分钟后可自行缓解。当地市人民医院按“心肌炎”予以治疗，患者自觉症状无明显好转，转院至上级医院住院治疗，10天前患者症状明显加重，站立时即出现黑曚，平躺后症状可缓解，伴纳差，进食时感恶心，大便7-8次/日，给予抗感染等治疗后症状无明显缓解。现患者为求进一步诊治，到我院门诊求治，门诊以“晕厥原因待查”收入院。
起病以来，患者精神欠佳，近10天饮食差，睡眠欠佳，大便7-8次/日，小便可，体力下降，体重减少5kg。
既往史：体健，体力劳动者，否认糖尿病、高血压病史，否认乙肝、结核病史，否认药物和食物过敏史。
体格检查：T 36℃ P 52bpm R 20次/分Bp 112/69mmHg（卧位）69/45mmHg（坐位） 立位测不出。神志清楚，平车推入病房，查体合作。全省皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈静脉无怒张，双侧呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音，HR 52bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，左下腹、剑突下、右下腹少许压痛，反跳痛可疑，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。
门诊资料：2011-5-27市医院 腹部彩超提示肝周少量积液
2011-6-13 我院门诊 血常规、肝肾功能、cTnI正常，血钠130.8mmol/L 血氯96.1mmol/L，血钾正常。
入院后诊断:
1、晕厥原因待查：
（1）体位性低血压（2）心源性？
2、急性胃肠炎？菌痢？
诊疗经过：入院后给予左氧氟沙星静滴，黄连素+思密达口服，补充足够液体和能量，入院前几天每天液体3500ml左右（脂肪乳+氨基酸+复合维生素），尿量在3000ml左右。患者的病情一直没有好转，仍有严重的体位性低血压，坐在床上还好，只要把腿放在床边上，2分钟内就觉得头晕，更加不能站立。患者每天的大便是那种水样、透明、粘稠样，每次只有30-50ml左右，多次找病原学也没找到依据。床边做过一次腰穿（具体结果见下面），脑脊液不能自行流出，是用注射器抽出来的。我们曾考虑单纯性自主神经系统方面的问题，做了个皮肤划痕实验：患者皮肤只变白了，一直没有变红，再过了好几小时后变成暗色。Valsava实验：患者心率少许增加（由50bpm升到60bpm），但是心动周期无明显变化（中性监护）。现在患者用盐酸米多君治疗2天，无太大变化。
查了一些文献，总结体位性低血压（OH）常见的病因：年龄因素（否定），系统性疾病如脱水（开始考虑，但是我们补足液体和能量，病情并没有明显改变）、失血（无依据）、肾上腺功能不全（未发现明显异常）；原发性自主神经变性病包括多系统萎缩（Shy-Drager 综合征）（无依据）、帕金森病（无依据）、路易体痴呆（无依据）和单纯性自主神经功能衰竭（目前我们最考虑这个？）。外周自主神经功能障碍常常伴发OH，如糖尿病（无相关病史）、淀粉样变（无依据）、免疫介导的神经系统疾病（无依据）、遗传性感觉和自主神经病以及炎性神经病（无依据）。药物因素某些药物可以导致OH，药物引起的OH在老年人并非少见。这些药物包括吩噻嗪类药物及抗精神病类药物，三环类抗抑郁药物，抗帕金森病的药物如单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴、多巴胺受体激动剂等均可通过不同途径引起OH（无相关病史）。唉，没什么办法了。
现求助，诊断？是什么原因引起这么严重的低血压？下一步有什么检查方法？下一步治疗？
附所有的检查及特殊检查：
2011-6-14：
血淀粉酶115 （参考值28-100） 脂肪酶63（参考值13-60）
尿淀粉酶100 （参考值16-491）
糖化血红蛋白5.7% （参考值4.5-6.3%）
肿瘤全套：糖链抗原72-4、神经元特异性烯醇化酶、CA199、CEA、甲胎蛋白、总前列腺抗原、鳞状细胞癌相关抗原均正常
NT-proBNP 正常
尿常规 正常
凝血全套+D2聚体 正常
大便常规：颜色：灰白色性状：稀水样 红细胞：0/HP 白细胞：16-20/HP 隐血：阴性
空腹血糖正常
血脂全套：总胆固醇、甘油三酯、、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1均正常，高密度脂蛋白1.05 （参考值1.1-1.9），载脂蛋白B 0.58 （参考值66-1.33）
2011-6-17：
K 4.3 （参考值3.5-5.1）Na 130.6 （参考值136-145）CL 96.1 （参考值98-107）Ca 2.12 （参考值2.15-2.55）
大便培养+药敏 未检出沙门菌及志贺菌 未检出气.邻单胞.弧菌
大便常规: 颜色：淡黄色 性状：稀水样 红细胞：0/HP 白细胞：0/HP 隐血：阴性
2011-6-19：
皮质醇(8am) 19.5（参考值8.7-22.4）
大便常规: 颜色：黄色 性状：稀 红细胞：0/HP 白细胞：0/HP 隐血：阴性
2011-6-20：
K 4.28 Na 134.8 CL 99.2 Ca 2.17
血淀粉酶正常
血肾素-醛固酮系统(只有卧位):
ALd 8.65 （参考值5.9-17.4）
PRA 0.14（参考值0.05-0.79）
AI 0.23
AII 41.8 （参考值28.2-52.2）
ALd/PRA 61.78 （参考值>=50(阳性),<25(阴性),25-50之间为可疑）
2011-6-21：
大便常规: 颜色：灰色 性状：稀水样 红细胞：0/HP 白细胞：2-3/HP 隐血：阴性
促肾上腺皮质激素(7-10am) 11.07 （参考值1.6-13.9）
皮质醇(7-10am) 211.2 （参考值62-194）
皮质醇(12MN) 80.45 （参考值62-194）
皮质醇(4pm) 82.86 （参考值23-123）
2011-6-22：
24小时尿量2.3L
24小时尿钾32.98（参考值25-125）
24小时尿钠280.6（参考值40-220）
24小时尿氯286.12（参考值110-250）
24小时尿钙9.38（参考值2.5-7.5）
24小时尿磷12.8（参考值12.9-42）
24小时尿镁1.56（参考值2.5-8.5）
K 3.79 Na 133.7 CL 95.6 Ca 2.16
大便常规: 颜色：灰白色 性状：稀水样 粘液:1+ 红细胞：0/HP 白细胞：0/HP 隐血：阴性
2011-6-23：
24小时尿VMA:5.77 （参考值0-68.6）
脑脊液:
颜色:无色
明浊度:清亮
蛋白定性:阴性
红细胞计数:0
有核细胞计数:2*106/L
白蛋白234（参考值0-350）
LDH 12 （参考值8-32）K 3.08 Na 138.5 CL 115.6（参考值120-132） 葡萄糖3.23 （参考值2.22-3.89）
脑脊液墨汁染色未找到新型隐球菌 新型隐球菌抗原 阴性 涂片未找到细菌 未找到抗酸杆菌
2011-6-24：
大便轮状病毒抗原阴性
K 4.04 Na 131.7 CL 97.8 Ca 2.19
2011-6-25：
促甲状腺素4.02 （参考值0.35-4.94）
游离T3 1.52（参考值1.71-3.71）
游离T4 1.09（参考值0.70-1.48）
特殊检查:
2011-6-23颅脑MRI平扫+MRA:双侧额叶皮层下少许缺血灶;双侧筛窦及右侧上颌窦炎;右侧大脑中动脉M1段改变,考虑脑动脉硬化.
2011-6-21胸部CT平扫:双侧肺气肿,双肺慢支炎;双下肺少许纤维灶;双侧少量胸腔积液.
2011-6-22双侧肾上腺直接增强:双侧肾上腺未见明显异常.
2011-6-15腹部平片(站立位):未见明显异常.
肝胆胰脾B超未见异常.
心脏彩超:EF 64% 形态及瓣膜活动未见明显异常.
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