【分享】学习超乳的心得体会

开展超乳已有4年多了，期间的甘苦不足与外人道。现将刚发表的一篇论文的讨论部分奉献给大家，都是学习超乳的心得体会。希望对大家有所帮助。不到之处敬请拍砖！呵呵！

初期100例超乳手术回顾性分析

讨论
本组109眼有98只眼顺利完成了超声乳化手术，占全组的89.91%，其中有11眼由于各种原因无法完成超声乳化而改为ECCE手术，占全组的10.09%。在我院开展该手术之前，笔者在上级医院进修学习一年，观摩了千余台超乳手术，并在上级老师带领下有十多台实际操作经验，在理论和技术上作了充分的准备，在我院购置设备时，笔者也曾在相同机器上进行了多达700多例的动物实验，尽管如此，在开展手术之初，还是遇到了各种困难！可见，由ECCE转变到超声乳化手术需要经历一个艰难的学习过程。这个过程称之为学习曲线。学习曲线的长短对于不同的医生并非相等，然而只要遵循转变过程中的基本原则，往往都能够取得满意的效果^[1]。

病例的选择，在开展超乳手术之初，病例的选择非常重要。条件好的病例，可以更容易完成手术，增加术者的信心。本组109眼，II~III级核92眼，占总数84.40%。所有的患者术前都散瞳检查，以了解患者的虹膜状况、晶体情况、悬韧带情况、红光反射及眼底情况。同时通过交流了解患者的心理及精神状况，对于精神紧张或要求过高的患者，不予入选。手术全部采用眶周或球后麻醉，以获得良好的麻醉效果。

切口的构筑进行了多方面的尝试，开始考虑到可能术中改为ECCE，选择了巩膜隧道切口，即在角巩缘后1.5~2mm巩膜面做隧道切口。经过使用发现：该型切口自闭性好，不漏水，前房保持的好；改为ECCE术式比较方便，角膜散光小。但对于初学者来说，它的缺点也不少：由于其隧道相对较长，在撕囊时，有时可能限制撕囊镊的活动，甚至可以造成角膜的皱褶，影响前房的观察；超乳针头的操作，也有上述的问题出现，尤其是在前房较深的患者更加明显。本组有2例患者，由于上述原因导致不能很好的连续撕囊，1例患者导致切口下的残留皮质无法有效的清除。虽然隧道切口闭合性好，但也造成超乳针头进出的阻力增加，刻槽时，针头的往复运动操作不是很自如；同时为了保护内皮和后囊膜，笔者习惯于带灌注进出前房，再加上灌注本身的压力，使灌注液进入角膜层间，可以造成切口周围的角膜组织水肿明显，类似手术结束时水密切口那样，角膜呈白色水肿浑浊，严重影响观察和操作。本组有3例发生了这种情况，其中有1例严重的患者，切口周围近2/5的角膜水肿，前房看不清，无法完成超乳，即使改为ECCE后，操作也很困难；最后导致皮质残留，人工晶体上襻未植入囊袋。经过以上惨痛的教训，笔者放弃了巩膜隧道切口。尝试了角膜和角巩缘切口，虽然角膜切口优势明显；操作方便快捷、无出血等，但考虑到初学超乳，有相当部分患者可能需要改术式，角膜切口的扩大可能造成较大的散光，因此最终采用角巩缘切口来完成手术。经观察效果不错。兼顾了其他两种切口的优点，值得初学者采纳。具体操作如下：在相应位置切开求结膜，分离暴露角巩缘，烧灼止血，沿角巩缘1/2板层“一”字切开，月型刀分离至角膜缘内2mm，3.2mm宝石刀穿刺入前房，形成主切口。这里需要注意一点：在做角巩缘切口时，一定要将切口边球结膜充分的分离，否则在手术过程中，易形成结膜下积液，影响手术。

由于在以前大量的动物实验和做ECCE手术时有意进行了撕囊的训练，同时又采用了囊膜染色剂，加上病例的选择条件较好，本组109眼只有4眼撕囊失败，其中3眼放弃超乳改为ECCE，1例患者由于撕囊完成了3/4，只有一个象限时截囊的，加上其为II级核，因此仍安全的完成了超乳手术。连续环形撕囊是目前获得安全持久的囊袋内植入人工晶体的最有效的方法，成功的连续环形撕囊也是超乳手术成功的一个关键点^[2]。本组所有撕囊都是用撕囊镊完成，撕囊镊的优点是初学者易于控制，成功率高。但缺点也比较明显：撕囊镊占前房的空间比较大，对于浅前房及眼窝深陷的病人，操作起来相对比较困难；需要通过主切口操作，而且对切口的扰动比较大，造成粘弹剂流失，前房不易保持。笔者的体会是：前房内要使用足量的粘弹剂，尽量压平前囊膜，形成足够的操作空间；在十倍率下，调整眼位，足够的照明，尽量获得良好的红光反射，撕囊镊主要以平面运动为主，尽量减少对皮质的扰动；起瓣后，将其反转，夹持其根部，进行撕囊。其间初学者应多换手，不要图省事而勉强撕囊；如果扰动了切口导致粘弹剂流失，应及时补充；如果晶体膨胀的厉害或液化的皮质比较多，可先用一毫升注射器抽取部分液化的皮质，再补充粘弹剂压平囊膜后再撕囊。掌握以上这些要点，一般多能顺利完成撕囊。如果撕囊失败，应及时放弃超乳，以避免不必要的并发症。虽然对于撕囊口的大小，许多文献里都有具体的要求，但笔者体会：对于初学者来说，相对大一点的撕囊口有助于后面的操作，如水分后很多核可以顺利浮起，可以在虹膜平面超乳，使操作更简单；同时可以降低在做水分时破后囊的几率；转核比较容易，在刻槽和劈核及超乳的过程中，损伤撕囊口的几率较小，清除皮质更加容易方便，人工晶体植入囊袋更加方便。因此，建议在初期撕囊口可以在5.5~6.5mm，但技术熟练后，可以控制在5.0~5.5mm为宜。

良好的水分离除了活动晶体核以外，还可以使皮质、晶体纤维和上皮细胞于囊膜分离，可以使清除皮质的过程大为简化，其结果将使清除皮质过程中后囊破裂的发生率大为降低^[3]。做好水分离后，可以有效的转动晶体核，这在超声乳化手术中有着重要的意义：方便操作，减少操作对囊膜和悬韧带的压力，手术更安全^[4]、[5]。因此笔者非常重视水分离，同时在做好水分离之后尽量做到水分层，将晶体核与皮质分开，这样在超声乳化晶体核的过程中，松软的皮质可以提供有效的保护，减少后囊膜破裂的发生率。在操作的过程中，笔者的体会是：注水要轻柔，同时要注意下压晶体核和切口的后唇，让注入的液体有适当的出路，以避免囊袋内压力过高，造成囊膜撕裂这种严重医源性并发症^[6]。

超声乳化是手术的重要步骤，对于初学者来说是一个难点。有许多手术并发症与之相关。文献报道超声乳化术后角膜水肿的发生率为13.6%~21.0%，^[7]本组患者中，有25眼角膜水肿（22.94%），绝大多数都是由于超声时间过长、超声能量过高，超声平面控制不佳以及存在空超的现象所致。在学习早期，由于对机器不熟悉，脚踏板的控制也不好，使能量的输出控制不好，同时空超现象严重。另外由于手术不熟练，术者害怕损伤后囊膜，超声平面比较靠前。直接导致角膜内皮损伤。25眼中有6只眼的角膜水肿比较严重，都是发生在前30例患者中间。随着手术经验的积累和改进，严重的角膜水肿未再发生。但角膜水肿的病例仍有很多，而且发生部位多在主切口对侧的象限或切口附近，分析原因：角膜切口对侧的象限发生水肿主要是由于超乳针头的能量释放直接作用于角膜内皮，造成损伤，后来通过改进超声平面、另外采用Bevel-down技术^[8]将乳化针头斜面朝下或侧置既减少了角膜内皮的损伤，又便于乳化针头埋入核内形成固定抓持以缩短操作时间；使这种水肿情况有所改善；切口附近的水肿主要与针头的热灼伤及器械反复进出有关。早期的病例，我们将负压设置的比较低，仅为120~180mmHg，以期得到相对安全的操作，经过使用发现，负压过低，术中不易固定核块，手术效率低下，导致超声能量释放过多，反而增加术后角膜水肿；后来逐渐将负压调整到250 mmHg，通过对脚踏板的有效控制，提高了效率，使手术更容易，超声能量释放的更少，术后反应更轻，从这种意义上来说，手术更加安全。

后囊破裂是晶状体超声乳化主要并发症之一^[9]。手术任何阶段都可能发生后囊损伤，但对于在术前没有囊膜病理变化的病例，损伤是可以避免的，发生率约为3.00%^[10]。本组总共发生了后囊破裂16只眼（14.68%），远高于3.00%的发生率。可见在开展超声乳化手术早期，后囊破裂是很常见的并发症。其中有11眼都是发生在超乳阶段，有9例集中发生在前50例患者中，在这11例患者中有5例，术者并不知道后囊破裂发生的时机，只有6例术者知道发生的原因，这说明在超乳阶段的任何时间都有可能发生后囊破裂。关键在于及时发现。需要说明的是：这其中有8例破后囊的患者都发生在I~II级核的软核患者中间。分析原因可能有以下几个因素：软核不易分核，超乳针头容易吃进但不易固定核。操作不熟练的情况下，易形成碗状核，加之软核转核不便，使超乳头容易接近操作视野的周边，易损伤后囊膜。软核消耗超声能量较少，在超声控制不自如的情况下，容易击穿晶体核，直接损伤后囊膜。由于软核对后囊的支撑力不强，前房和囊袋易出现涌动，容易损伤后囊膜。鉴于以上几点，在后来的手术中，笔者在做好水分离的基础上，再进行充分的水分层，使晶体核与皮质尽量的分离；注意控制超声的能量的释放；必要时多用粘弹剂保护后囊膜，同时将晶体核推到中央操作区以利于操作，同时在术中注意辅助钩的使用，可将其置于超乳针头和核块下方、后囊膜的上方，一方面便于将核块喂入针头，一方面可以有效的保护后囊膜。因前房消失或不稳定容易使超乳针头损伤后囊膜^[11]，故术中应注意保持前房稳定。手术应在清晰的视野下进行。通过这些措施，较好的解决了这些问题。这里需要强调的是：在手术的过程当中，初学者当超乳头或注吸头吸住后囊膜时，往往会下意识地回撤手中的器械，正是这个牵拉动作导致后囊膜的破裂。笔者就犯过这样的错误。总结经验后，在后来的手术中，当吸住后囊膜时，应该立即停止负压吸引，冷静的将超乳头或注吸头保持在原位不动，采用回吐的功能，释放吸住的后囊膜，一般是不会造成后囊破裂的。

对晶体核的超声乳化，我们一开始前30例病例采用由Gimbel介绍的“分而治之”技术^[12]。即先在晶体核的中央进行刻槽，刻槽的深度以能看见红光反射为宜，约1.5~2倍超乳针头宽，然后使用辅助钩和超乳针头将晶体核一分二，之后再采用Paul Koch介绍的“拦截劈核”技术^[13]进行超声乳化吸除，对于初学者来说这样做有几个好处：易掌握、相对安全；在手术开始时可以了解熟悉机器的状态；在刻槽的过程中，对晶体核的情况也有所掌握；分核后有更多的操作空间，利于安全的完成手术。其缺点是：效率低、超声时间相对较长，术后角膜水肿明显。随着手术技巧的提高，我们后来逐步过渡到直接拦截劈核超声乳化。这样可以提高效率，减少超声能量，从而减少角膜内皮的损伤。值得注意的是：在刻槽的手法上，如果掌握不好，易造成推核现象，本组1例患者，就是在刻槽时推核过重，导致悬韧带部分断离。分析原因如下：刻槽时处在一种低负压状态，超声头无法做到全堵，主要是利用超声波的空泡效应将晶体核乳化，刚开始操作时，由于比较急躁，在超声波的空泡效应尚未达到最佳状态时，就急于推进超乳针头，结果造成推核。总结经验后，笔者调整心态，推进针头宜慢，要等到针头前空穴形成，再向前推进，完成刻槽，大大的减少了推核的现象和幅度，取得比较理想的效果。另外需要说明的是：笔者的经验是在操作的时候，要将机器设置成有声的状态，可以通过机器发出的不同的声音来判定机器的状态，以利于操作。

本组患者有7例术毕切口不能自闭（6.42%），需要缝合切口。其中有2例伴有虹膜脱出。其主要原因是切口的隧道较短，无法自闭，只有1例是由于操作过多，切口有小的撕裂。造成切口的隧道较短的原因主要有以下几点：在构筑切口时，过早进入前房；有些特殊的病人如高度近视的患者，本身角膜比较薄，容易出现上诉情况。切口撕裂的病例其实也和切口的构筑有关：进刀时，深度不够，导致上层瓣膜比较薄，加上反复进出切口的操作，导致切口撕裂不能自闭。由于注意了超声能量及超声时间的控制，无一例患者发生严重切口灼伤。

本组发生虹膜损伤5眼（4.59%），主要原因是技术不熟练、瞳孔散大不理想、误吸虹膜及切口脱出虹膜所致。多发生于浅前房时^[14]。应对措施：充分扩大瞳孔，尽量在瞳孔中央区操作，注意操作的平面，利用粘弹剂、辅助钩对虹膜进行保护，减少手术器械进出切口的次数，大多数情况下可以预防虹膜的损伤。

需要注意的是：由于超乳手术主要使用折叠晶体，当晶体植入后有个展开了过程，有可能出现晶体反置的情况发生，博士伦公司Akreos折叠人工晶体由于没有正反面的限制，所以本组出现的反置情况，都是出现在使用折叠镊植入的Oii折叠人工晶体的情况下，总共出现了3例。由于折叠晶体的襻都比较软，处理起来也比较容易，就是前房和囊袋内足量粘弹剂的保护下，用晶体调位钩+粘弹剂针头，双手配合将晶体翻转复位，注意不要损伤角膜内皮。

手术以安全为第一，术中一些小的细节也需注意：如吊瓶的高度及灌注液的多少，避免灌注液用完时的前房塌陷；进出前房时应在灌注模式下进行，这样可以减少对虹膜及角膜内皮的损伤，减少前房的波动保持前房的稳定；根据具体情况，调整机器的各项参数，找出适合自己操作手法的参数等等；多思考多总结，对于自己术中出现的问题及时地进行总结分析，找出原因，加以解决。总之，超声乳化治疗白内障疗效好、反应轻、创伤小恢复快，有着其他手术方式无可替代的优势；其手术技术有一定难度，早期有较多的并发症，但并非难以克服，只不过需要一段学习曲线。精心的准备、仔细地做好每个细节，不断加深对机器和手术本身的理解，多于同行交流观摩可以帮助我们早日渡过学习曲线。