心电图解析与诊断4

1.本图录自1 例因心窝部不适3 小时入院的老年患者，既往病史不详

心电图解析与诊断
1. 正常窦性心律（85次/分）；
2. QRS波增宽呈完全性左束支传导阻滞型。
3. 值得注意的是，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有不太明显的ST段上抬与T波深度倒置，且其对应导联aVL的ST段呈轻度压低。
上述表现高度提示患者合并急性下壁心肌梗死。
后记:本例患者无以往病历档案，此次以胃病样症状就诊于急诊室，一度被初诊医生诊断为急性胃炎。经深入分析，虽然心电图存在完全性左束支传导阻滞，但仍能发现诊断急性心梗的线索，经急诊造影证实右冠状动脉近端急性闭塞伴血栓形成。

2.

本图录自1 例既往曾患2 次心肌梗死并有左室功能不全的患者，近期出现阵发性心悸。
心电图解析与诊断
1. P波与QRS波呈1:1 传导，心率超过100次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈负向，故为异位性房性心动过速伴非特异性ST-T改变；
2. V1长导联第7个心搏为室性早搏，第14个心搏介于基础QRS波与室性早搏QRS波形态之间，故为室性融合波。此外，第12个心室波前的P波形态迥异，提示为另一异位起源的心房波。
本例注意事项
此类快速性房性心动过速如不根治，易发展为心动过速介导的心肌病，如药物无效，应尽早施行导管消融治疗。

3.甲亢合并糖尿病、慢性肺心病

本图录自1 例甲亢合并糖尿病、慢性肺心病的老年男性患者，此次因心悸前来就诊。
心电图解析与诊断
1. 逐一观察每一导联，仅aVL导联QRS波前与紧跟其后各有一“P”波，测定其频率符合心房扑动呈2：1房室传导，但亦不排除快速性房性心动过速。此外，本例伴弥漫性非特异性ST-T改变；
2. 偶发性室性早搏，它与窦性心搏配对间期不等。另V1长导联第3、17个心搏为心室融合波。
本例注意事项
各个室性异位激动（含融合波）之间距离基本相等，此符合室性平行心律特点.

4.手术后心包炎

本心电图录自1 例20岁男性患者，5天前接受主动脉瓣置换术，术前超声提示左室增大，但收缩功能正常。
心电图解析与诊断
1. 窦性P波规律性出现，心率＞100次/分；
2. 多导联ST段抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~6）；
3. Ⅱ导联PR段压低，伴aVR导联PR段抬高与ST段压低。
综合上述表现，可诊断为手术后心包炎。
本例注意事项
依据患者临床情况、心脏生化标志物及心电图动态变化可排除心肌梗死诊断。

5.完全性左束支传导阻滞（CLBBB）伴原发性T波改变

本图录自1 例肠癌切除术后的老年男性患者，既往无胸痛、晕厥史，超声心动图检查提示左室轻度扩大，左室射血分数50%，但患者临床无心功能不全症状。
心电图解析与诊断
1. 正常窦性心律伴Ⅰ度房室传导阻滞；
2. QRS波增宽，其向量改变符合完全性左束支传导阻滞（CLBBB），本例特征为部分导联T波与QRS波主波方向一致，提示伴原发性T波改变；
3. 偶发性室性早搏伴隐匿性逆向传导致下一个窦性P波后无QRS波。
本例注意事项
本例患者在心率＜100次/分，静息状态即有Ⅰ度A-V阻滞与CLBBB，故提示有严重传导系统病变，不论临床情况如何，应尽早安置永久性起搏器，以防猝死。



6.病例

患者男性，61岁；因持续性胸闷及胸痛1小时收住心脏监护室（CCU）；住院后心电图及心肌酶均提示AMI合并心力衰竭和室性心律失常。

处理
●改善缺血：药物、介入治疗；
●抗心律失常药：
β受体阻滞剂：使用效果不佳；
胺碘酮？利多卡因？
有无必要？首选哪个药物？
●其他治疗。
小结
●治疗策略为改善缺血：药物+介入；
●静脉镁盐：当常规抗缺血治疗仍然出现频发室性心律失常，尤其是多形性或尖端扭转型室速（尽管化验正常）应当使用；
●抗心律失常药物首选利多卡因，禁用胺碘酮。
杨杰孚教授指出，在该病例中，患者为AMI后室性早搏伴尖端扭转型室速，主要存在缺血和心肌细胞内缺镁，所以在治疗时需首选镁剂，抗心律失常药物首选利多卡因，其他药物则可选择阿托品、异丙肾上腺素，禁止使用延长QT间期的药物（如胺碘酮）。
选择AMI合并室性心律失常治疗药物时不能盲目照搬指南，要注重临床治疗个体化。AMI合并心力衰竭及室性心律失常时，多数存在电解质异常（细胞内缺钾、缺镁），当抗缺血及抗心律失常治疗无效时，应注重补充钾盐及镁盐（即使血清钾、镁正常）。