脊髓损伤并发症及治疗

脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。在中医学属外伤瘀血所致“腰痛”、“痿证”、“癃闭”等病证范畴。脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。

临床症状：
实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要病理过程。　脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。
1、脊髓损伤　　
在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制，2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪。
脊髓半侧损伤综合征：又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体完全性上运动神经元瘫痪和深感觉丧失，表现为该侧的痉挛性瘫痪，深反射亢进并有病理反射；而对侧的肢体痛觉、温度觉丧失，或于损伤略高节段水平有感觉过敏。
前脊髓损伤综合症：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，临床表现为损伤水平以下立即出现四肢瘫痪，浅感觉如痛觉、温度觉减退或丧失，而位置觉、振动觉等深感觉存在。有时伴括约肌功能障碍。
后脊髓损伤综合征：临床表现为感觉障碍和神经根刺激症状为主。
中央脊髓损伤综合症： 多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，上肢为2-3节段的支配区表现为下运动神经元损伤，下肢为上运动神经元损伤。手部功能障碍多明显，严重者有手内在肌萎缩，恢复困难。
2、脊髓圆锥损伤　　
正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。
3、马尾神经损伤　　
马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束征。

并发症：
1、呼吸衰竭与呼吸道感染　　
这是颈脊髓损伤的严重并发症，人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉，胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由颈3、4、5组成，颈4是主要的成分，颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈1、2的损伤往往是伤者在现场即已死亡。颈3、4的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。即使是颈4-5以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足。呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者容易产生坠积性肺炎，一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生，其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。气管切开可以减少呼吸道死腔，及时呼出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，还可以经气管给以药物；然而气管切开后为护理构成带来很大的困难，因此何时作气管切开最时宜尚未定论，一般认为下列病员应作气管切开；　　
（1）上颈椎损伤：　　
（2）出现呼吸衰竭者：　　
（3）呼吸道感染痰液不易咳出者：　　
（4）已有窒息者。 选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。
2、泌尿生殖道的感染和结石　　
由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生尿道的感染与结石，男性病员还会发生副睾丸炎。　　
防止方法：　　
（1）伤后2—3周开始导尿管定期开放，其余时候夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎缩，并教会伤员在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特别有效。　　
（2）教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。　　
（3）需长期留置导尿管而又无法控制尿生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘘术。　　
（4）多饮水可以防止泌尿道结石，每日饮水两最好达3000ml以上。感染者加用抗生素。
3、褥疮　　
截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。褥疮最常发生的部位为骶支部、股骨大粗隆、骼嵴和足跟等处。　　
它可分成四度：　　
（1）第一度，皮肤发红，周围水肿：　　
（2）第二度，皮肤出现水泡，色泽紫黑 ，有浅层皮肤坏死，因此有浅二度与深二度之分：　　
（3）第三度，皮肤全层坏死：　　
（4）第四度，坏死范围深达韧带与骨骼。
巨大褥疮每日渗出大量体液，消耗蛋白质，又是感染进入的门户，患者可因消耗衰竭或脓毒症而自私只有致死。褥疮是护理不当的后果，是可以避免的。防止方法是：　　
（1）床褥平整柔软，可用气垫床：保持皮肤清洁干燥：　　
（2）每2-3小时翻身一次，日夜坚持：　　
（3）对骨隆突部分每日用50％酒精擦洗，滑石粉按摩：　　
（4）浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生积继发性灼伤：　　
（5）深度褥疮应剪除坏死组织，勤换敷料：　　
（6）炎症控制，肉芽新鲜时，可作转移皮瓣缝合。
4、体温失调　　
颈椎髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生高热，可达40度以上。处理方法是：　　
（1）将病人安置在设有空调的室内：　　
（2）物理降温，如冰敷、冰水灌肠，酒精擦浴：　　
（3）药物疗法，输液和冬眠药物。

病理：
按照损伤部位或程度分析　　
1、脊髓震荡： 与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。　　
2、脊髓挫伤与出血： 为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻的为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成，因此预后极不相同。　　
3、脊髓断裂： 脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。　　
4、脊髓受压：　骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。　　
5、马尾神经损伤：　第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。马尾神经完全断裂者少见。此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。2～4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。

节段性特点：
由于脊髓不同节段的损伤所出现的症状和体征各不相同，从脊髓损伤的特点上可以判明脊髓损伤的节段。　　
1、上颈段（颈1-4）损伤颈椎骨折占脊柱骨折的10%．但颈髓，尤其是高颈段并发脑干损伤者死亡率很高，可占脊髓损伤死亡率的60%。上颈髓损伤四肢呈痉挛性瘫痪。因颈2-4段内有膈神经中枢，无论直接损伤或邻近的下颈段脊髓挫伤后水肿波及均可引起膈肌麻痹，出现呼吸困难、咳嗽无力、发音低沉。　　
2、下颈段（颈5-8）损伤 出现四肢瘫，上肢远端麻木无力，肌肉萎缩，肌腱反射减低或消失，表现为下运动抻经元性瘫痪；双下肢则为上运动神经元性瘫瘴．肌张力增高，膝、踝反射亢进，病理反射阳性。损伤节段平面以下感觉消失，并伴有括约肌障碍，约在伤后7-8周建立反射牲膀胱，总体反射明显。　　
3、胸段（胸1-12）损伤由于胸椎椎管较窄，脊髓损伤多为完全性，两下肢呈痉挛性截瘫和损伤平面以下感觉消失，中上胸段扭伤因部分助间肌瘫痪可出现呼吸困难。下胸段损害腹壁反射有保留或消失，如中胸段水平损害则上腹壁反射（胸7-8）可保留，而中下腹壁反射皆消失，可作为判断损伤节段的体征之一。脊髓休克阶段如胸6节段以上埙伤可出现交感神经阻滞综合征，血管张力丧失、血压下降、脉搏徐缓、体温随外界变动。脊髓休克期过后出现总体反射、反射性脐胱、射精反射和阴茎勃起等。　　
4、腰膨大（腰1一骶2）损伤由于胸腰段脊椎骨折机会多，膝、踝反射和提睾反射皆消失。腹壁反射则不受累，因脊髓中枢失去对膀胱及肛门括约肌的控制，排便、排尿障碍比轻明显突出。　　
5、脊髓圆锥（骶3-5）及马尾损伤 脊髓圆锥损伤一般不出现肢体瘫痪，可见臀肌萎缩，肛门反射消失，会阴部呈马鞍状感觉消失。脊髓圆锥内存排尿中枢，损伤后不能建立反射性膀胱，直肠括约肌松弛，出现人小便失禁和性功能障碍。腰椎2以下只能损伤马尾神经，马尾神经在椎管内比较分散和活动度大，不易全部损伤，多为不完全性损伤，两侧症状多不对称，可出现剧烈的疼痛和不等程度的感觉障碍，括约肌和性功能障碍多不明显。

治疗方案：
基本治疗　　
1、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤　　一般先用颌枕带亲牵引或持续的颅骨牵引。
2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法　　
（1）地塞米松，10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为口服，每日3次，每次0.75mg，维持2周左右。
（2）甘露醇，20％甘露醇250ml静脉滴注每日2次，连续5-7次。　　
（3）甲泼尼龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg（kg /h）剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。　　
（4）高压氧治疗。据动物实验，伤后2小时进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例根据实验经验，一般伤后4—6小时内应用也可收到良好的效果。　　
3、手术治疗　　手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。　　
手术的指征是：　　
（1）脊椎骨折，脱位有关节突交锁者：　　
（2）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者：　　
（3）影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者：　　
（4）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。 MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背测正中切开脊髓至中央沟，清除血块与积液，有利于水肿的消退。 手术后的效果术前难以预料，一般而言，手术后截瘫指数可望至少提高一级，对于完成性截瘫而言，提高一级并不能解决多少问题，对于不完全性截瘫而言，提高一级移意味着可能改善生活质量。
4、综合疗法
1 、物理治疗：主要是改善全身各个关节活动度和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作（例如：卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作）。2、 作业治疗：主要是日常生活动作（如衣、食、住、行的基本技巧），职业性劳动动作，工艺劳动动作（如编织等），使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成。3 、心理治疗：针对心理不同阶段（如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段）的改变制定出心理治疗的计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。4 、康复工程：可以定做一些必要的支具来练着站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。5、 临床康复：用护理和药物等手段，预防各种合并症发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。6、 文体康复：利用文娱、体育手段使患者进行全身综合训练及轮椅的使用训练（如耐力和技巧训练），并且为进行社会活动做出适应训练。7、 理疗：利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。8、 中医康复：利用祖国传统医学，进行针灸。按摩、电针、中药离子导人等手段，促进康复，另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。9、 营养治疗：制定合理食谱，加强营养发适应康复训练的需要。

并发症治疗：
1、肺部感染
为颈髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。应尽早应用有效抗生素及化痰药物治疗，加强护理，必要时行气管切开。
2、泌尿系感染　　
泌尿系感染是脊髓损伤患者的常见并发症之一，其特点为起病急而快，高热，寒战，体温38～39℃，头痛，头胀，白细胞总数及中性升高，出现脓尿、血尿，因多数患者尿失禁，故尿频尿急等症状不明显。一般通过病史、症状、尿液常规检查，可明确诊断。但为了确诊感染与致病菌尚需做尿培养，通过它可明确致病菌，参考细菌对药物敏感试验，可选择有效的抗菌药物。　　
处理：①全身治疗：必须增强全身抵抗力，急性高热期卧床休息，给予足够营养，补充液体，维持尿量在每日1500ml以上，以促进毒素排泄。②抗菌治疗：急性期在尿培养报告出来前，由于多可能是大肠杆菌感染，故首选丁胺卡那霉素。尿培养结果报告后，即应根据细菌对抗生素的敏感试验调整用药。病情较轻，选用一或两种药物；病情较重时，应几种药物联合使用。抗菌药物的应用，至少维持到症状消失、体温正常、尿液细菌培养阴性1～2周后。伴有肾功能不良者，禁忌使用对肾脏有毒性的药物，可选用半衰期短的药物，或相应减少药物剂量和延长用药的间隔时间，以预防蓄积中毒。
3、自主神经反射紊乱　　
胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱，这种现象也被称作自主神经反射，其特点是突然出现的血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，常伴有焦虑。自主神经反射紊乱是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致。这些伤害性刺激常见的有膀胱和(或)直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等。　　
处理：①尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅，直肠内有无过量粪便充填，有无嵌甲、压疮、痉挛，局部有无感染等。然后检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。②取直坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量。③降血压，用快速降压剂如肼屈嗪(肼苯哒嗪)lO～20mg静注或肌注等。
4、神经源性膀胱
神经源性膀胱是指中枢神经和周围神经疾患引起的排尿功能障碍。正常排尿有赖于膀胱逼尿肌和括约肌的松弛，两者相互协调。神经源性膀胱的临床表现为排尿功能紊乱，包括：①运动障碍暨反射性尿失禁、急迫性尿失禁、压力性尿失禁；②感觉障碍暨尿频、尿急、膀胱充盈感，排尿后有不同程度缓解。治疗可采用膀胱训练、膀胱引流等。人工体神经内脏神经反射弧手术可解决由神经源性膀胱引起的排尿功能障碍。 人工体神经-内脏神经反射弧（人工反射弧）通过重建膀胱、直肠的局部神经支配和中枢控制，能较好地解决脊髓神经损伤引起的大小便失禁。基本原理是：将1/2支~1/4支体神经运动纤维远心端与控制膀胱及尿道括约肌的骶神经传出纤维近心端吻合，体神经运动纤维能再生并替代内脏神经节前纤维，形成人工‘皮肤-脊髓中枢-膀胱’反射弧。实验研究显示：体神经能够再生并替代内脏神经节前纤维而形成人工反射弧，杂交再生的神经纤维具有独特的形态结构，人工反射弧中有正常的神经递质产生和转运；体神经运动神经元所产生的神经冲动可循人工反射弧通路引起膀胱的排尿反射。
5、大便功能障碍
脊髓损伤后大便功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们可以采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。但是，这些方法无法从根本上解决大小便问题。人工体神经内脏神经反射弧手术可使大部分患者大便功能恢复正常。
6、压疮
压疮是截瘫病人最常见的并发症之一。截瘫病人长期卧床，皮肤感觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压，发生神经营养性改变致皮肤出现坏死即为压疮。最常发生的部位为骶部、跟结节后方、坐骨结节区等。防治办法为:2小时一翻身、局部皮肤按摩、使用气垫床、红外线灯烘烤等。
7、深静脉血栓　　
深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症，它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞。主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓；另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系。在脊髓损伤患者中，深静脉血栓的发生率为40％～100％。但具有诸如大腿或小腿肿胀、体温升高、肢体局部温度升高等临床表现的只占15％。完全性下肢瘫患者发生深静脉血栓的可能性最大。未发现和未处理的深静脉血栓可导致肺栓塞和突然死亡，早期诊断可保证采用适当的治疗方法。有条件时可做彩色多普勒检查，这是一项无创性检查，可有效地了解下肢静脉血管及血栓位置、范围等情况以辅助诊断。最确切诊断血栓部位的方法是采用碘剂静脉造影，但造影剂也会引起炎症，因此，一般不作为常规检查。局部血栓形成时125碘标记的纤维蛋白原可以进入血栓内，使患病部位放射性增高。因此放射性核素125一纤维蛋白原摄取实验特别适用于膝关节以下的静脉血栓的定位检查，但不适宜腹股沟韧带以上的静脉血栓诊断检查。
8、体温失调
截瘫病人交感神经受损，皮肤排汗功能及体温调节功能丧失，常出现高热，可达39-40°C以上。预防办法是调节室温，对体温过高者可采用物理降温。
9、异位骨化(heterotopic ossification)　　
指在通常无骨部位形成骨组织，多见于软组织中，在脊髓损伤后发生率为16％～58％。发病机制不明，普遍认为来自骨髓细胞的化生(metaphasia)或肌肉结缔组织局部中胚叶和内胚叶细胞的化生。此症的好发部位依次为髋、膝、肩、肘。发病多在伤后1～4个月内，通常发生在损伤水平以下，局部多有炎症反应，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此症。肿胀l～2日后开始变硬，数日后皮下形成质地较硬的团块，发病2周后常规放射诊断才有阳性结果。在预防异位骨化方面有效的药物为didronel(etidrohate disodiuIn)。双盲实验证明用此药后发病率比对照组明显为少。此药能调节与骨化生物学有关的焦磷酸盐的性质，与羟磷灰石(hydroxyapatite)的钙离子有高的亲和力，可防止软组织钙化。预防用药于伤后20日左右，以20mg／kg·d的剂量2周，然后改为10mg／kg ，10周，早饭前1小时1次投给。副作用为胃肠反应，但少见。如病变范围广，限制了关节的活动，可考虑手术摘除，术后2～3日如无血肿，拔下引流管，即可开始轻柔的被动关节活动，术后仍可用didronel，10mg／kg·d ，共用12个月。
10、性功能障碍
通常男性颈段损伤阴茎异常勃起率高，圆锥马尾损伤患者大都发生阳痿，女性脊髓损伤患者不论节段平面和损伤程度，其卵巢功能很少发生长期紊乱，大多于伤后6周左右即恢复月经，可以正常怀孕和分娩，但性交时不会引起**。截瘫患者性生活频率均普遍下降，多与运动受阻，缺乏**及外生殖器疾患等有关。根据我们针对接受“人工体神经—内脏神经反射弧”手术后成年男性患者随访，部分患者在大小便失禁问题得到解决之后，性功能也有所改善。