【交流】胆囊术后胆道损伤（小胆囊大风险）

患者女，40岁，因“胆囊切除术后2周，皮肤巩膜黄染10天”转来我院，患者2周前曾在当地医院因胆囊结石行（OC）手术，胆囊切除，手术记录手术顺利，患者术后第2天出现轻微腹部不适，皮肤巩膜轻度黄染，未作特殊处理，患者黄染逐渐加重，并出现尿色加深，当地行MRCP示肝内胆管扩张，近端肝总管扩张，遂转院。病人既往体健。来院后积极准备，查总胆红素约500Umol/L,遂行PTCD减黄，并常规准备手术剖腹探查，肝总管空场吻合。

在此，笔者有两点心得与在座各位老师及同仁共勉交流：

1.患者家属述首次手术医师术后同家属看过标本，讲明手术顺利成功。作为本手术胆囊切除最主要的是胆囊三角，明确胆囊管、肝总管、胆总管解剖及书中必须明确看到三管才能胸有成竹，当机立“断”，再者必须解剖裸化胆囊动脉，在明确三管前提下再行胆囊动脉结扎确保万无一失，盲目结扎势必造成后患。本患者在二次剖腹查见近端肝总管结扎增粗约1.5cm，远端胆总管挛缩，与近端距离约2cm，（考虑胆囊切除术者肯定是将肝总管误将胆囊动脉结扎）。所以说小胆囊大风险，任何术者都应该提高意识，避免给患者及术者带来不必要的痛苦！

2.出现问题当然更应该积极地解决问题，对于“为什么患者在术后第2天就出现皮肤巩膜黄染术者没有及时发现当即手术或许能够完成胆道端端吻合”的问题我们就不深究了。对于手术方式笔者在此想同诸位老师同仁交流一下。笔者老师行的术式是肝总管近左右肝管汇合处与空场Roux-en-Y吻合，左右肝管内未置Y型管引流（空场全层与胆管浆肌层连续缝合，据说这样可避免胆道狭窄）。既往有多例同类手术患者恢复都顺利，未发现胆道狭窄。根据笔者拜读第四军医大肝胆外科专家著作认为目前流行胆道损伤胆肠吻合术一般需要放置T管或Y型管的。想听一下诸位高见。

最后，引用已故医学院士裘法祖前辈一句话：局部解剖是一名外科医生需要永远请教的老师！