【求助】一例感染性休克患者麻醉的迷惑

患者男性，50岁，车肇事（驾驶员位置挤压伤）入院。

CT：鼻骨，双上颌骨，额突骨折，右部分肋骨骨折，右气胸，创伤性湿肺，少量胸腔积液，左尺桡骨骨折，右肱骨骨折，右股骨干骨折，肝周游离气体，肝周积液。

ICU见：BP:110/60mmHg, P:140次/分，呼吸急促，WBC:24.7 中性粒：87 RBC:5.38 HB:159 HCT:49.3

快速输液，并输血800毫升，急查血气： PH:7.3 Pco2 34 po2 89 Lac 6.1 Hco3 17.5 BE:-8.6 spo2: 96 离子正常，进入手术室行探查术。

入室患者清醒，血压140/80mmHg,P:148次/分，MD:2mg ETO乳剂：18mg 维库溴铵6毫克，芬太尼0.2毫克快速诱导插管（7.5）顺利。术中异氟醚1％，瑞芬太尼0.2ug/mg/min维持，建立有创血压及CVP,测CVP:6，开腹探查肝破裂，十二指肠破裂，肠系膜多处破裂，腹腔吸引1100mL血。

此时患者血压一直维持在120--140/60--80左右，心率较快140--150次/分，考虑感染性休克，全身炎性反应，谨慎输入胶体，输血800毫升，晶体二路输入，血定安进500毫升，手术顺利，术中又查血气: PH：7.0 PCO2 71 ,PO2:537 Lac:4.3 Hco3 21.5 BE:-8.3 ，考虑混合型酸中毒，予以重漕150毫升，手术进行3小时，术毕患者清醒欠佳，未予拮抗，带管回ICU。

我的疑惑：

1：无论失血性休克还是感染性休克，患者血压为什么维持相对高的状态，心率无论麻醉加深，快速输液，少量艾司洛尔都没有变化，每当看到超过150次/分，我都很紧张。

2：患者可以明确诊断为：SIRS，那么到底是低排高阻还是高排低阻，为什么我认为容量不是特别欠，血压不低，而患者仍然乳酸值那么高和高碳酸血症？是全身炎症反应综合征，进而在肺部加重，循环方面为心功能不全（HR快、CVP高，血压高？）

3：以前知道控制性高碳酸血症，那么允许的范围是多少？这个患者的高碳酸血症我们可不可以给重漕？重漕产生的CO2会不会加重高碳酸血症？

4：我已经准备了去甲肾上腺素，但患者的血压，心率让我无从下手，不给血管活性药，有什么好的检测，治疗办法改善患者低灌注导致的酸环境？

5：患者有严重的酸中毒，究其原因，从病程来看，是呼吸性酸中毒还是并发有其他类型的酸碱平衡失调，在此例病人中，是否因为严重的肺挫伤引起的肺交换障碍引起。另外，应用碳酸氢钠后，中和H+，也生成大量CO2，这可能就是血中CO2持持续较高的原因。我们是应该改善肺交换气体的能力还是立即纠酸。对于肺挫伤引起的气体交换障碍，是否需要应用大剂量的皮质激素，是否应用呼吸机PEEP支持？

明天上班，我会继续观察患者的病情，待续。