【经验交流】论鼻中隔偏曲相关诊疗问题——附手术录像（请关注：2012年最新手术录像）

怡梦飞扬

发布于 2011-02-26 · 浏览 2.8 万 · IP 广东广东

这个帖子发布于 14 年零 73 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

推荐

上面的第二个视频，是2004年术者利用国庆假期，给自己儿子做的一个鼻中隔成形术，采用的便是后来被称之为“3线减张法”，笔者称之为“U”型切除法的一种鼻中隔手术方式。

此手术录像曾在2005年北海会议上，作为内部交流，刻成光盘，私下送给了许多国内鼻科同行。此操作中使用的鼻中隔吸引剥离器，是早期自行设计制造的一个旧款——直吸引剥离器开口在一侧，以及后来做了少许改进的一款——弯吸引剥离器开口为一贯通的圆孔。后来这两种款式均被淘汰，而代之以前端两侧开口的鼻中隔吸引剥离器。

手术操作：为凹陷侧进路，双面分离黏软骨膜，先行分离并切除犁骨和条形切除此连接处的软骨，而后，条形切除鼻中隔和筛骨垂直板间连接骨及软骨，并切除后下骨性棘突，鼻中隔软骨中央部做了一个简单的条形切除，并不完美。最后，在鼻中隔前端切口处，咬除少许鼻中隔软骨（因为边缘参差不齐，以后的操作逐步改用15号圆刀片条形切除，边缘更光滑、更美观），此时，下、后、前3边均有软骨被条形切除。类似一个“U”型，当然，也可以称之为“3线减张法”。

优点：保留了更多的骨及软骨，可以称之为鼻中隔成形术。
缺点：切除的骨及软骨依然较多，两面分离的软骨向前下移位，可以造成鼻尖向前下轻度塌陷。同时，增生的右侧下鼻甲做的是一个骨折外移术，对于骨质增生明显者，此方式依然难以更好的消除鼻塞。

如果，这个手术放在今天来做，又会采取什么样的方式呢？各位战友可以参看术者最新编辑上传的2012年的最新鼻中隔手术方式 http://my.tv.sohu.com/u/vw/21172538

论鼻中隔偏曲相关诊疗问题——附手术录像

请注意，近期发布的2012年最新编辑的鼻中隔成形术+下鼻甲骨黏膜下部分切除术+中鼻甲骨黏膜下部分切除术的手术录像，较好的解决了此前鼻中隔成形术操作方式所存在的诸多缺陷，详见下述。

点击图片可以看到2003年、2004年、2005年、2009年、2011年各时期的不同鼻中隔手术方式（包括黏膜下切除术、矫正术、成形术），以及与鼻腔扩容术和建立微创治疗体系密切相关的——鼻-鼻窦多结构同期协调处理的——下鼻甲骨黏膜下切除术，保留钩突的鼻窦开放术等等。细心的学者，会发现不同时期的鼻中隔手术，无论是操作方式，还是治疗理念，都在悄然发生着某些变化。

而且，与之相配套的鼻-鼻窦相关手术，其微创性、功能性、协同性、整体性、系统性也得到了不同程度的完善与提高。也就是说，现在的鼻内镜手术操作，已经不再仅仅只是强调手术操作的微创性，也不再仅仅只是追求手术治疗的功能保留问题，同时，还要注重各手术操作间的同期处理的协调一致性，诸如鼻中隔手术的同时，要注意下鼻甲病变和中鼻甲病变的同期协调处理问题，在实施鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲的同期妥善处理的同时，还要注意窦口鼻道复合体，以及各个鼻窦病变的同期协调处理问题，反之亦然。除此之外，在关注手术治疗的同时，还要不断完善相关的药物治疗，从而使手术与药物治疗，不再是非此即彼的两个各不相关的治疗体系，甚至将两种治疗体系分割对立开来，搞什么所谓的双盲随机对照观察，以证明在鼻部炎性疾病的治疗过程中，药物治疗和手术治疗谁更具有优势，等等，而是将手术与药物治疗看成是一个整体治疗体系中，相辅相成，互为影响，甚至在一定条件下可以相互转化，部分替代的两个侧面，就如同一个人的左膀右臂，从而树立起一种整体诊疗理念，当然，手术与药物治疗，也只是整个整体诊疗体系中的一个重要组成部分，而非其全部。无论是手术治疗，还是药物治疗，不同的病变程度、范围、阶段，其具体的手术方式、药物治疗的种类、用量、时间的选择，也会千差万别，诸如：同样是鼻中隔手术，不同的偏曲类型、严重程度，人们需要采取的具体手术方式，应该有一个一整套的应对措施，也就是说应该形成一个系列。同样，中鼻甲、下鼻甲的手术方式，也应该形成一个系列，在这一点上，对于不同的额窦病变，额窦手术的不同操作体系，已经为人们提供了一个很好的范本，这其中包括了……。这就是所谓的鼻内镜手术的系统性。

请注意：

进入2012年以来，笔者在能够影响鼻腔通气的3个重要结构——鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲的相关手术操作方面，又给予了进一步的完善提高。其中，在：

1、鼻中隔成形术方面：全面淘汰了“U”型切除法（即所谓的“三线减张法”，见2005年的相关手术录像），在2011年“条形切除”的基础上（即所谓的1型鼻中隔成形术，见下图的超链接手术录像），改进成为了“王”字型切除法。从而使采用“U”型切除法所能够获得的鼻中隔“大致居中”和“尽量居中”，难以完全避免鼻中隔再偏曲现象的发生，达到了采用“王”字型切除法所能够获得的近乎完美的鼻中隔“尽量居中”和“完全居中”，鲜有鼻中隔再偏曲现象的出现。同时，对于鼻中隔软骨前脱位和歪鼻畸形，采用鼻小柱蝶形进路，与“王”字型切除法配套使用，解决了鼻中隔前部软骨偏曲难以矫正的难题，以及歪鼻畸形并鼻中隔偏曲同期妥善处理的难题，并且使歪鼻畸形和鼻中隔偏曲同期处理的治疗效果获得了显著提高（既往笔者也曾采用“U”型切除法+鼻小柱蝶形切口进路，处理过此类病例，效果欠佳。当然，之前也因为缺少微型电锯和鼻中隔切削钻头，而使手术操作与现在的操作难以相提并论。因此说，设备的逐步完善，也为技术的逐步完善，奠定了物质基础。）

2、下鼻甲骨黏膜下部分切除术：从2011年以前的下鼻甲前端皮黏交界处点状进路（类似于周兵教授所倡导的鼻泪管前隐窝进路的位置），盲性剥离，逐步扩大切口，而后在鼻内镜直视下完全游离、部分切除下鼻甲骨的操作方式，改进为2011年以后的下鼻甲前端皮黏交界处纵形切口（类似于周兵教授所倡导的鼻泪管前隐窝进路的切口方式），整个过程全部在鼻内镜直视下操作，这一扩大的切口方式，可以将鼻内镜、吸引剥离子、鼻窦黏膜钳同时进入下鼻甲内进行操作，整个剥离过程就如同鼻中隔的黏软骨膜和黏骨膜下的剥离一样，可以看到完整光滑的下鼻甲黏骨膜，从而避免了点状进路时盲性剥离所导致的下鼻甲黏骨膜的过度损伤，其下鼻甲海绵状结构的血窦可以近乎完美的得以保留。点评：A、扩大的下鼻甲前端切口，有助于全程明视下操作；B、使用自制的吸引剥离子，有助于边剥离、边吸引，保持术野清晰；C、使用冲镜器（有两种），可以自动清除内镜血污，免除了鼻内镜的频繁进出，有助于手术操作的顺利实施和一气呵成。

3、中鼻甲骨黏膜下部分切除术：从2010年以来，笔者开始对非息肉样变的异常中鼻甲，常规采取了一种全新的处理方式——中鼻甲骨黏膜下部分切除术，并且收到了良好疗效和极好的视觉效果。其实，很多年以前，笔者就曾尝试过中鼻甲骨黏膜下部分切除术，因为操作的不完善和不熟练，几度尝试后都以失败告终，并几度遗憾的放弃了这一操作方式。既往，非息肉样变的异常中鼻甲，人们采用的处理方式多为：片状切除或压缩骨折（主要适用于泡性中鼻甲），游离缘部分切除（主要适用于反向弯曲中鼻甲），中鼻甲前下“月牙形”切除（主要适用于中鼻甲向前下过度增生者）。但是，这样的处理方式，不仅操作难度大，遗留创面，易于粘连，而且，对于骨性膨大的中鼻甲，在缩小其体积的同时，却难以有效缩小其截面积，尤其是从鼻中隔到钩突、筛泡间的间距。对于近年来备受关注的鼻腔扩容术而言，对于制约鼻腔有效通气截面积的3大重要结构——鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲而言，中鼻甲对鼻腔扩容术所能够做出的应有贡献，既往中鼻甲的处理方式，似乎都存在一定的缺陷。为了有效果扩大整个鼻腔的通气截面积，人们在处理鼻中隔和下鼻甲异常的同时，甚至将没有明显炎症的钩突、筛泡、筛窦，都进行了或多或少的切除和开放，却并没有对影响鼻腔通气截面积的3大重要结构之一的中鼻甲，给予足够重视，不能不说是一种遗憾。那么，中鼻甲骨黏膜下切除术应该如何操作，有怎样的优缺点，稍后笔者将提供详尽的手术录像，需要者请回帖提供您的Email，以便告知下载地址。

另外，新浪播客上除了鼻中隔手术之外，还有很多鼻窦炎、下鼻甲、腺样体的相关手术录像，以及保留钩突的鼻窦开放术及其术后随访录像等，所有这些内容，都是鼻部炎性疾病整体治疗系统的重要组成部分，当然，也是“鼻腔扩容术”所涉及到的重要内容。今后还将不断增加新的视频资料，并通过文字、视频相结合的表现形式，系统阐述——有关于鼻部炎性疾病“树立整体诊疗理念、建立微创治疗体系”的指导思想

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，其手术治疗，更是耳鼻咽喉科最为常见的基本操作，几乎所有能够开展耳鼻咽喉科手术的医院和医生，都能够实施鼻中隔手术。但是，鼻中隔偏曲的手术治疗却因为：1、不同医生和不同医院对相关疾病认识的不同，而存在治疗理念的巨大差异；2、不同医院所用设备不同，不仅影响到了手术方式的选择，而且也妨碍了技术水平的发挥和提高，进而使诊疗理念的更新，受到了进一步的影响；3、不同医生工作年限、技术平台、操作机会，以及技术掌握和经验积累的能力不同，而使鼻中隔手术的娴熟和完善程度存在某些差异。总之，这是一项易学难精的手术操作。

同时，由于患者鼻中隔偏曲的严重程度、鼻腔-鼻窦多结构病变、伴随炎症，以及综合治疗的不同，而使：1、同 样的手术操作，不同患者的疗效存在一定差异；2、获得同样疗效，需要接受的手术操作方式和综合治疗的时间及 力度，也存在一定差异。

凡此种种，不仅患者不能理解，医生也常常难以做出令人信服的解释。其实，原因很简单：1、同一个病人，同一 种手术，不同医生操作，结果会存在一定差 异 。2、同 一个病人，同一个医生，不同手术方式，结果也会存在一定差 异。3、同一种手术，同一个医生，不同偏 曲情况，结果会存在一定差异。4、同样鼻中隔居中情况 ，不同病人， 不同炎症状态，结果也会存在一 定差异。5、 同样炎症状态，不同病人，鼻中隔居中情况不同，结果 会存在一定差 异。6、同一个病人，同样手术结果，炎症 消除情况不同，结果也会存在一定差异。

因此，人们应该：1、首先熟练掌握多种鼻中隔手术方式，以应对不同的鼻中隔偏曲类型，既要能够将各种手术方式做的又快又好，又要能够在手术方式的选择上游刃有余。2、在此基础上，还应该熟练掌握同期妥善处理下鼻甲、中鼻甲、鼻窦等病变的能力，进而逐步建立起一整套能够尽量保留其功能的符合生理需要的微创治疗体系，从而使整个外科干预做到尽善尽美。3、具备更加先进、 系统、全面的诊疗理念，以便针对不同的形态异常和不同的炎症状态，给予更为合理完善的手术与药物的综合治疗。

为此，人们应该系统回顾和学习鼻中隔偏曲相关治疗的历史、现状，影响因素，不断更新诊疗理论。在探讨这些问题之前，各位战友不妨先点击上面的图片，观看相关手术录像。在有一个初步感性认识之后，再从理论上探讨影响鼻中隔偏曲疗效的一系列相关诊疗因素。