【病例讨论】捡到的一例好手术

那天夜班比较走运，捡到了一例好手术。白班遗留下来的。
35周妊娠、第一胎、死胎、智障，患者本人一直一言不发，全部病史由迷惘的家属提供：当天去当地医院查体时发现的死胎；什么时候没有的胎动？有没有肚子痛？有没有发热？均不知道。查体：无发热，无明显痛苦面容，宫高、腹围符合孕周，腹部无压痛，有不规律宫缩，宫颈管未消失，宫口未开。血白细胞17×10⁹/L，中性粒细胞也高于正常，凝血四项正常范围。超声见双顶径8.2cm，头颅已变形，其余化验因正逢夜班，未出结果。因为智障，家属担心患者不能配合引产分娩，强烈要求剖宫取胎术。考虑到已有不规律宫缩、死胎时间长了可能会影响凝血机制、家属又强烈要求手术，主管医师就定下了手术，但忽略了白细胞的结果，认为由晚妊引起。接班后虽然觉得手术定的有些仓促、但没有发现明显的禁忌症，而且都与家属谈好了，突然停掉也不妥，就做了。
开腹后发现子宫壁灰白色，腹腔内有游离脓液，第一反应是急性阑尾炎，感染造成了死胎？子宫大，阑尾未找到，但是输卵管明显充血、水肿；后又想到是死胎造成了感染？否则明显充血的输卵管怎样解释？果然把输卵管提起、展开，见伞端正悠然地往外滴脓。剖宫取胎，会不会子宫切口、腹壁切口不愈合？甚至感染扩散导致严重后果？关腹后引产，对于宫颈完全不成熟的患者来说，几天才能去除感染灶？汇报上级再上级，并征求家属意见，家属说：继续做吧，如果术后有事，那是她的命。上级医师也认为权衡利弊，应该继续手术。在子宫打开小口后，我要求护士在我的口罩里加了块纱布，在那些迟钝的鼻子笑话我的同时，打开了子宫，恶臭袭来，所有的人都加厚了口罩。脓液涌出，在阵阵作呕中取出来浸软、脱皮的胎儿及胎盘，发现胎膜已经荡然无存，应该是腐烂在宫腔中了，碘伏擦洗、冲洗宫腔及子宫切口数次，缝合子宫后，盐水冲洗腹腔无数次，关腹时盐水冲洗刀口无数次，最终忐忑不安地返病房，三联抗菌素、适时补充白蛋白、血浆及营养支持治疗，配以虔诚的祈祷，最终患者血白细胞降至正常，恢复良好，如期出院。
体会：1、此患者特殊，手术有些仓促。2、术前考虑问题不全面，没有考虑到各种不好的可能。这个患者幸亏术后恢复好，如果真有不良后果，恐怕家属就不会说这是她的命了，那时就是我的命了！3、术中与家属沟通并签字，可起到保护自己的微弱作用。4、碘伏及盐水多次冲洗可减少术后感染扩散可能。4、术后三联抗菌素及营养支持治疗有力有效。
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