【讨论】目前ARDS诊断标准在临床应用时有何困惑？

1994年第一次美欧ARDS专题讨论会（AECC）提出将最早的“成人呼吸窘迫综合征”改称为“急性呼吸窘迫综合征”，并且制定了ARDS和ALI的诊断标准，一直沿用至今。

ALI的诊断标准： 1)急性起病; (2)动脉血氧分压/吸氧浓度(PaO2/FiO2)≤40kPa(300mmHg)(不论是否使用呼气末正压通气);(3)X线胸片示双肺浸润影;(4)肺动脉楔压(Paw)≤2.4kPa(18mmHg)或无左房高压的临床证据。

ARDS的诊断标准除PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)外, 其余与ALI相同。

在临床应用中，目前还是集中在放射影像学改变、氧合指标和心源性肺水肿的排除上，这些指标在判断上的可变性，从而使临床对ARDS的诊断缺乏客观的准确性。

对于放射学影像而言，单纯通过经验的判定准确率并不高，而且差异很大，同样的胸片给不同的医生判读，诊断符合率往往相去甚远。现在的放射影像学诊断标准也确实缺乏特异性，如肺血管炎和肺泡出血患者也可以完全符合这个标准。一些严重的双肺炎，如卡氏肺孢子虫肺炎，也容易和ARDS混淆。而有些真正的ARDS患者，却因为血容量过高或合并充血性心衰而被排除。

氧合指标，在诊断标准中，氧合指标并没有考虑呼吸机的影响，但是往往在临床会出现这样的情况，在疾病初期的确符合ARDS的诊断，但是应用呼吸机通气后，诊断就不符合了，是否需要由ARDS改为ALI？众多的研究表明，氧合指数与预后并无明显的相关性，ALI和ARDS两组以氧合指数小于200来界定，并没有对预后有太好的判断。

对于心源性肺水肿的排除问题，ARDS的患者合并心衰就不诊断ARDS了？对于PAWP的界定问题，诊断时PAWP的确符合，但是治疗过程中PAWP往往会有变动，有文献报道，诊断ARDS的患者，在治疗中30%都会有PAWP的升高，而此时往往没有急性左心衰竭。所以单纯PAWP的数值并不能很好的作为排除ARDS的指标。

此外，ARDS中，对于急性起病的界定也不明显，是24小时，3天，还是5天，抑或7天？

所以通过学习文献和书籍，个人认为，ARDS的诊断中，影像学诊断应该需要更加简易的评判标准，需要明确肺水肿类似的表现。氧合指数更需要动态观测，并不能以一时一点的指标进行判读。此外如高原和平原的确的人的ARDS是不是也有不同？对于ARDS机械通气这个问题，是不是应该增加肺顺应性，肺水指标，肺血管通透性等作为诊断参照？

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