【基层急诊】以意识障碍为首发症状的重症化脓性脑膜炎一例

第一天我值夜班，晚上10点，急诊科突然转上来一个意识障碍的患者，55岁，男性，于6小时前突然出现神志不清，烦躁不安，不能言语，不认识身边的人，不能自行下床行走，无恶心及呕吐，无抽搐及昏迷，无大小二便失禁，无肢体活动障碍。查体：T 37.8℃、P 102次/分、R 24次/分、BP 140/100mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈强直。右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性。入院后急诊行头颅CT检查：未见明显异常。印象诊断考虑颅内感染性疾病可能，但无法确定是何种感染。由于无直系亲属在场，陪护人员（系患者工友）拒绝签署腰椎穿刺检查同意书，故无法行腰椎穿刺检查。
第二天，患者昏迷程度加深，再次行头颅CT检查示：双侧侧脑室下角稍示扩张，提示轻度脑积水，建议MRI及增强检查排除脑膜炎病变。胸部CT示：两肺感染（考虑为吸入性肺炎）。为明确诊断行全院会诊。结论：仍考虑脑炎可能，但无法定性，必要时考虑经医务科及相关领导签字，行腰椎穿刺。但就在会诊结束，与陪护人员谈话时，患者呼吸骤停，紧急给予气管插管，辅助人工呼吸，半小时后患者逐渐恢复自主呼吸，但未再敢行腰椎穿刺检查。
第三天，患者亲属到院签字后行腰椎穿刺检查，脑脊液呈乳白色浑浊样，压力70mmH2O（估计与穿刺针较细有一定关系），检查结果示：淡红色，混浊，无凝块，镜检白细胞：19.7×109/L，分类以中性粒细胞为主，墨汁染色未见隐球菌，革兰氏染色未见真菌，抗酸染色未见抗酸杆菌。糖2.96mmol/L，氯化物113.21mmol/L，腺苷脱氨酶0.4U/L，蛋白2992.8Mg/L。诊断为：化脓性脑膜炎。给予青霉素+头孢他啶（复达欣）抗感染，青霉素鞘内注射治疗。
第四天，患者神志有所恢复，刺激有反应。
第五天，患者神志清楚，能开口说话及进流质饮食。现仍继续治疗中。。。
该例患者发病急，病史不详，无典型的发热，头痛，呕吐，颈强直等典型症状，早期无法完善腰椎穿刺检查，使疾病不能尽早定性，是该例患者诊疗中的难点。