【病例讨论】新生儿低血糖查因？

新生儿低血糖查因？

  患儿,女,2010年11月3日15时49分本院出生
  G2P1,胎龄39W,因臀位行剖腹產,无胎膜早破,羊水清,出生体重2.61KG (出生体重在同胎龄儿平均体重的5~10%)。
  Apgar评分8’ 10’, 无抢救史。
  其母孕期曾有妊娠高血压病史及低血糖反应。
  生后约1小时,患儿出现四肢抖动,反应差,刺激后哭声弱,查微量血糖3次,分别為0.6mmol/L,0.7mmol/L,1.0mmol/L,即予口服糖水及静脉10%GS14ml处理,1小时后复查血糖5mmol/L,继予糖水4mg/kg/min维持,并完善相关检查。

PE:
  T36.8℃ P:160bpm RR:29min SPO2>98%
  入睡中,刺激无哭闹
  前囟平软,唇色红,双肺呼吸音清,未及萝音,心律齐,心音有力,腹软,不胀,肠呜音正常,肝肋下2.5cm,脾肋下未及。四肢震颤,四肢肌力、肌张力正常。毛细血管充盈时间≦2s。四肢末梢稍凉。

治疗
人工餵养奶水1-1.3安,q3h
口服及静注糖水维持:
3/11:
10%GS ,4mg/kg/min下:
18:15 Glu 5.0mmol/L
18:30 Glu 4.6mmol/L
19:30 Glu 3.1mmol/L
20:30 Glu 3.2mmol/L
21:30 Glu 2.8mmol/L
12.3%GS ,调整糖速≈8mg/kg/min:
23:00 Glu 5.2mmol/L
00:00 Glu 5.3mmol/L
4/11
01:00 Glu 5.4mmol/L
02:00 Glu 4.9mmol/L
04:00 Glu 4.7mmol/L
06:00 Glu 4.3mmol/L
08:00 Glu 3.2mmol/L
09:30 Glu 3mmol/L
12.3%GS ,8mg/kg/min:
12:00 Glu 3.6mmol/L
15:10 Glu 3.1mmol/L
12.3%GS ,调整至6mg/kg/min:
(抽Insulin:10.5uU/ml)
18:00 Glu 2.6mmol/L
19:15 Glu 2.8mmol/L
21:00 Glu 2.8mmol/L
12.5%GS ,8mg/kg/min:
22:00 Glu 4.2mmol/L
23:30 Glu 3.3mmol/L
02:00 Glu 3.1mmol/L
04:00 Glu 3.6mmol/L
06:00 Glu 3.4mmol/L
5/11
09:30 Glu 3.2mmol/L
12.3%GS ,7mg/kg/min:
(抽Insulin:15.4uU/ml)
12:00 Glu 2.8mmol/L
15:00 Glu 2.7mmol/L
18:00 Glu 2.6mmol/L
(抽Insulin:19.6uU/ml)
12.3%GS ,8mg/kg/min:
21:00 Glu 2.9mmol/L
21:30 Glu 3.8mmol/L
03:00 Glu 3.2mmol/L
06:00 Glu 4.1mmol/L
09:00 Glu 2.6mmol/L
6/11
12:00 Glu 3.7mmol/L
15:00 Glu 3.8mmol/L
18:00 Glu 4.1mmol/L

辅助检查
  CXR 肺心膈未见异常

  腹B超示:
1.右肾集合系轻度分离;
2.胰腺轮廓欠清,所显示部分未见明显占位性改变;
3.肝、胆、脾、左肾未见明显异常声像;
4.双肾上腺区未见明显占位性改变。

  头颅B超未见明显异常
  CBC大致正常、CRP(-)
  生化大致正常,无酸中毒

  4/11 15:10
空腹胰岛素 10.5uU/ml
抽血时血糖 3.1mmol/L
胰岛素释放指数 10.5/3.1≈3.4
  5/11 09:30
空腹胰岛素 15.4uU/ml
抽血时血糖 3.2mmol/L
胰岛素释放指数 15.4/3.2≈4.8
  5/11 18:00
空腹胰岛素 19.6uU/ml
抽血时血糖 2.6mmol/L
胰岛素释放指数 19.6/2.6≈7.5

  TSH 促甲状腺素 13.11mIU/L↑
  游离甲状腺素 37.38pmol/L↑
  游离三碘甲状腺素 9.51pmol/L↑

  乳酸
4/11 5.7mmol/L↑(0.9-1.7mmol/L)
5/11 4.85mmol/L↑
  酮体 (-)
  血氨 67umol/L↑(11-35umol/L)

5/11 血浆皮质醇
上午抽血 510.9nmol/L(正常171-536nmol/L)
下午抽血 425.2nmol/L↑(正常64-327nmol/L)

胆红素
TBIL 239.2umol/L↑(6.8-18.8umol/L)
DBIL 8.5umol/L↑ (1.7-5.1umol/L)
IBIL 230.7umol/L↑(5.1-13.7umol/L)

请各位高手帮忙诊断及治疗